回顾性分析80例胎盘植入产后/术后保守治疗转归情况

【摘要】目的：回顾性分析我院胎盘植入产后/术后保守治疗转归情况，为临床治疗提供依据。方法：对2018年8月1日至2024年11月30日我院胎盘植入产后/术后门诊随访，保守治疗患者进行回顾性风险通过设定纳入和排除标准筛选出胎盘植入患者产后/术后病情稳定不存在严重感染、肝肾功能正常、产褥期定期复诊完整随访至恶露完全干净病例，对这些病例的胎盘植入的分类、残留胎盘的大小、彩超宫腔内团块大小及血流信号情况，观察病人血HCG下降恢复正常天数、恶露完全恢复情况、月经恢复情况，进行分析米非司酮治疗或联合宫腔镜电切治疗效果。

结果：收集到由2018年8月～2024年11月在我院产科门诊胎盘植入产后/术后随访99人，筛选得到病能完整随访至阴道流血完全干净恶露干净者80人。按照胎盘原位保留治疗方案：米非司酮药物保守治疗、子宫动脉栓塞术、子宫腔电切术或产后清宫术。随访80例患者中，全部均保守治疗成功，无发生感染、严重晚期产后出血、DIC、切除子宫并发症。

1、胎盘植入与分娩方式、阴道分娩孕周的关系：

①、剖宫产术分娩的患者，因术中有手术止血治疗措施，所以剖宫产术分娩的患者术后需要米非司酮治疗的人数较阴道分娩患者少，15人中没有出现晚期产后出血、感染并发症。

②、不同孕周阴道分娩患者：与≥孕28周阴道分娩患者比较：

ⅰ、＜孕28周阴道分娩患者需要米非司酮治疗人数比例较≥孕28周分娩患者多，平均治疗时间长6天。血HCG下降的天数较≥孕28周阴道分娩患者平均长6天。

ⅱ、阴道流血完全干净平均天数、需要加宫腔镜电切术治疗、晚期产后出血发生率相差不大，但是能排出组织物的比例、需要加做清宫术的比例较≥孕28周阴道分娩患者的比例高。

按照胎盘植入的分类，观察患者的随访结局与胎盘植入的深度相关：植入得越深、残留的胎盘组织物越多，子宫腔异常光团的血流信号越丰富，患者需要米非司酮的比例增多、血HCG下降至正常的天数延长，阴道流血完全干净的天数明显增多，发生晚期产后出血的比例增加，服用米非司酮治疗的基础上需要增加清宫术或宫腔镜电切术的比例增加。

结论：

【关键词】产后胎盘植入；米菲司酮；宫腔镜电切术；子宫动脉栓塞术、临床治疗效果

1、资料与方法：

1.1  资料来源：

收集到由2018年8月～2024年11月在我院产科门诊胎盘植入产后/术后随访99人，筛选得到病能完整随访至阴道流血完全干净恶露干净者80人。

1.2：纳入和排除标准：

对产时或剖宫产术中对胎盘滞留病人予手取胎盘或产后刮宫术中发现胎盘粘连紧密停止宫腔操作，或产后检查胎盘发现胎盘糜烂或有缺损病人，行阴道彩超检查或盆腔MRI检查，诊断胎盘植入患者，经住院部加强宫缩、预防感染等处理后，病情稳定，出院后门诊治疗、监测随访。

排除标准：患者病情严重、仍存在晚期大出血的风险高不适宜门诊治疗患者；合并患有恶性肿瘤患者；肝肾功能异常；精神疾病；依从性较差，既往有癫痫、青光眼病史患者。

1.3： 方法：

①对所有患者首次就诊时宣教胎盘植入的风险及治疗方案，日常生活的注意事项。回院复诊检查项目及监测指标，告知家中自我监测内容。告知胎盘植入保守治疗时间长，患者需要耐心，在家中需要细心的自我监测，及日常生活的自律性，争取患者配合治疗的依从性。

②日常生活注意事项：产褥期照常加强营养，低油低脂优质蛋白饮食，注意补充水分。需要适当活动，但避免过度疲劳。注意纠正贫血治疗。注意个人卫生，禁止性生活。避免进食活血的食物药物。注意避孕2年后再计划怀孕。

③治疗方案：

ⅰ、米非司酮治疗：米非司酮可竞争性地作用于子宫内膜孕激素受体及子宫螺旋动脉激素受体，使内源性孕酮失去活性，并改善子宫螺旋动脉的血液循环，导致底蜕膜及绒毛变性坏死，进而影响植入胎盘的血供。

监测血HCG，如无米非司禁忌证，予米非司酮25mg bid 治疗。根据病情每1～2周复查一次血HCG，如血HCG下降至正常停用米非司酮。服药期间禁止母乳喂养至停药4～5天后。

ⅱ、全部病人同时予我院自制生化膏活血化瘀、益气养血、促进子宫收缩治疗。单纯服用生化膏期间可母乳喂养。

ⅲ、宫腔镜电切术：

a、如超过产褥期42天以后，仍有反复阴道流血，血HCG下降正常、子宫长度<10cm阴道彩超宫腔团块小于5cm（最好≤3cm），团块血流信号少，无感染情况，病人同意可予宫腔镜电切术。

b、如阴道流血已完全干净，宫腔异常团块存在时间长，或月经复潮后月经量多，病人要求宫腔镜治疗者。

c、如突然大量阴道流血，则行子宫栓塞术，栓塞术后第二天行宫腔电切术治疗。

d、如胎盘残留多，监测感染指标异常或存在感染时，加强抗炎治疗感染控制后行钳刮术或宫腔电切术。

ⅳ、 门诊监测指标：如病情稳定，每2周门诊复诊1次，每1～2周复查1次血HCG，每2～3周复查1次阴道彩超了解宫腔情况。根据病情定期复查血常规、CRP、降钙素，了解感染指标及贫血情况。定期监测肝肾功能。

ⅴ、指导病人家中自我监测内容：每天注意观察阴道流血量、颜色，恶露的气味，是否发热，是否头晕、冷汗，是否存在恶心、呕吐等不适。如发现阴道流血较前增大，有褐色转为鲜红色，阴道流血如月经量，恶露气味有改变或有臭味，随时到医院复诊或急诊就诊。

1.4  观察指标：米非司酮治疗天数、血HCG下降天数、阴道流血完全干净天数、是否阴道排出组织物、是否发生晚期产后出血、宫腔镜电切术例数、清宫术例数、子宫动脉栓塞术例数。

1.5  统计学分析

2、结果：

2.1、基本资料：总收集到由2018年8月～2024年11月在我院产科门诊胎盘植入产后/术后随访99人，筛选得到病能完整随访至阴道流血完全干净恶露干净者80人。

年龄18～50岁，平均年龄33岁。高危因素：孕次最多11次，最少1次；各类流产最多8次，孕期明确存在支原体感染3人，梅毒病史孕期为预防性抗生素治疗1人，前置胎盘、疤痕子宫、二次疤痕子宫、宫腔粘连、宫腔镜手术史、宫角妊娠手术史、子宫肌瘤等高危因素均存在，部分3～4个高危因素同时并存。80例病人中剖宫产术分娩15人，≥28周阴道分娩42人，＜28周阴道分娩23人。按照胎盘植入程度分胎盘粘连15人，胎盘浅植入42人，胎盘深植入24人。

2.2、 胎盘植入与分娩方式、阴道分娩孕周的关系：

①、剖宫产术分娩的患者，因术中在加强宫缩止血，病情稳定的情况下尽量清除胎盘组织，减少残留的组织物，并必要时行双侧子宫动脉上行支结扎术或四边缝合术或海曼氏缝合术手术止血操作。所以剖宫产术分娩的患者术后需要米非司酮治疗的人数较阴道分娩患者少，4例米非司酮治疗的平均天数与≥28周阴道分娩患者差异不大，较＜28周阴道分娩患者平均使用天数少5天。15人中没有出现晚期产后出血、感染并发症。

②、不同孕周阴道分娩患者：与≥孕28周阴道分娩患者比较：

ⅰ、＜孕28周阴道分娩患者需要米非司酮治疗人数比例较≥孕28周分娩患者多，平均治疗时间长6天。血HCG下降的天数较≥孕28周阴道分娩患者平均长6天。

ⅱ、阴道流血完全干净平均天数、需要加宫腔镜电切术治疗、晚期产后出血发生率相差不大，但是能排出组织物的比例、需要加做清宫术的比例较≥孕28周阴道分娩患者的比例高。

③、个别情况：

ⅰ、1例术后6月月经复潮，痛经，术后8月宫腔粘连宫腔镜手术。

ⅱ、≥28周阴道分娩患者中：3例产后排出组织物后血HCG下降正常，恶露正常恢复，无需用米非司酮治疗。3例服米非司酮后2天、6天、16天排出组织物，后血HCG下降正常，恶露正常恢复。1例米非司酮治疗42天，55天阴道流血未干净行B超引导下清宫术，术中发现动静脉瘘，停止宫腔操作，予服用优思悦20天后行宫腔镜电切术，术后继续服用优思悦3盒治疗。

ⅲ、＜孕28周阴道分娩患者中，6例阴道分娩42～75天后血HCG未下降至正常行清宫术或宫腔镜手术治疗。

2.3、  80例胎盘植入患者恢复与胎盘植入分类、残留胎盘多少、子宫腔异常团块血流情况的关系：

①、按照胎盘植入的分类，观察患者的随访结局，与胎盘植入的深度相关，植入得越深、残留的胎盘组织物越多，子宫腔异常光团的血流信号越丰富，患者需要米非司酮的比例增多、血HCG下降至正常的天数延长，阴道流血完全干净的天数明显增多，发生晚期产后出血的比例增加，服用米非司酮治疗的基础上需要增加清宫术或宫腔镜电切术的比例增加。

②、比较胎盘粘连、胎盘浅植入子宫腔异常光团的血流信号情况：血流丰富的患者与星点状血流信号或者未见血流信号患者比较，需要米非司酮的比例增多、血HCG下降至正常的天数延长，阴道流血完全干净的天数明显增多，发生晚期产后出血的比例增加，服用米非司酮治疗的基础上需要增加清宫术或宫腔镜电切术的比例增加。

3、讨论：

胎盘植入是产科严重的并发症之一，可导致产时和产后大出血及盆腔脏器损伤，7%的产妇死亡与胎盘植入有关，胎盘植入已成为孕妇高发病率和致死率的重要原因之一[3]。对于胎盘植入的患者，以往多采用子宫全切术治疗[4-6]，但随着人们对生活质量要求的提高，患者要求保留子宫的意愿也愈加强烈，胎盘植入的治疗逐渐向保守性治疗方向发展。【11】

根据胎盘绒毛侵入肌层程度的不同，植入的胎盘可分为3种类型，第一：胎盘绒毛附着于肌层，称为粘连性胎盘（accretaplacental）；第二：绒毛侵入子宫肌层，为植入性胎盘（incretaplacenta）；第三：绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，称穿透性胎盘（percretaplacenta）[7]。【11】

胎盘原位保留治疗：

1、药物保守治疗，80例随访患者中均选用米非司酮治疗。米非司酮不仅能促进子宫收缩，还能阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其调亡，从而促进残余的宫内组织排出[11，27]。

随访治疗患者17例胎盘浅植入+胎盘残留>5cm+血流丰富患者中，7例服米非司酮后3～16天排出组织物后约7～10天阴道流血完全干净。

2、选择性子宫血管阻断术：选择性子宫血管阻断术主要用来预防和治疗产时或产后出血，改善患者的结局[24]。女性盆腔脏器主要由双侧子宫动脉和双侧卵巢动脉供血，子宫动脉源自髂内动脉前干，临床上常选择性对双侧子宫动脉、髂内动脉使用栓塞、结扎、球囊阻塞等方法进行血管阻断。【11】

随访患者中，1例深植入患者，顺产后10天局麻下行双侧子宫动脉栓塞术。顺产后42天再次排出部分组织物，产后63天恶露完全干净。顺产后4月月经复潮，经期3周，经量中，无痛经。

3、宫腔镜切除术、刮宫术治疗。

对于胎盘原位保留患者在严格的药物治疗后，仍然出现长期盆腔剧烈疼痛和子宫内胎盘组织长期残留，可采用宫腔镜切除残留胎盘组织。宫腔镜电切需要在产科和麻醉科医生协作下进行，在直视和超声的配合监视下将残留的胎盘组织切除干净。这种方法比传统的手工剥除安全而有效。【11】

随访患者中，3例胎盘浅植入、胎盘缺>5cm+血流丰富患者，3例产后53、73、81天未下降正常行宫腔镜术。另3例59～96天阴道流血未干净行宫腔镜电切术。均术后7～10天阴道流血干净。

随访患者中9例患者米非司酮治疗的基础上，发生晚期产后出血行清宫术或钳刮术，术后恶露可正常恢复。

随访患者中，3例出血晚期产后出血较多，行子宫动脉栓塞术，第二天行宫腔镜电切术。3例患者均子宫腔电切术后约7天阴道流血干净，1月后月经复潮。

4、参考文献：

1. 续云芳， 秦丰江， 吴庆蓉. 宫腔镜电切术在胎盘植入患者经甲氨蝶呤和米非司酮保守治疗后的应用评价. 《河北医药》， 2020， 42（6）： 886-888， 892. DOI： 10.3969/j.issn.1002-7386.2020.06.021

2. 谯理华. 不同疗程药物保守治疗产后胎盘植入残留宫内的作用探讨. 《婚育与健康》， 2021， 11： 18-19. https：//med.wanfangdata.com.cn/Paper/Detail？id=PeriodicalPaper_hyyjk202111014&dbid=WF_QK

3. 郑艳. 米非司酮药物保守治疗产后胎盘植入残留宫内的效果分析. 《医药前沿》， 2020， 10（1）： 103-104. https：//med.wanfangdata.com.cn/Paper/Detail？id=PeriodicalPaper_yiyqy202001088&dbid=WF_QK

4. 钟伟芬. 不同疗程药物保守治疗产后胎盘植入残留宫内的临床效果. 《包头医学院学报》， 2019， 35（1）： 18-20. DOI： 10.16833/j.cnki.jbmc.2019.01.009

5. 秦红霞， 刘玉瑰. 不同疗程药物保守治疗产后胎盘植入残留宫内的临床效果比较. 《中国医学工程》， 2020， 28（3）： 105-107. DOI： 10.19338/j.issn.1672-2019.2020.03.032

6. 陈秀清， 汤海燕， 周海慧. 部分性胎盘植入几种保守治疗方法的效果比较. 《中国基层医药》， 2010， 17（14）： 1984-1986. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2010.14.066

7. 马京梅. 胎盘植入性疾病保守治疗后再妊娠分娩结局：一项系统综述与meta分析. 《中华围产医学杂志》， 2023， 26（11）： 924. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2023.11.101

8. 白伶俐， 呼改琴. 不同疗程药物保守治疗产后胎盘植入残留宫内的临床效果比较. 《中国妇幼保健》， 2019， 34（3）： 525-527. DOI： 10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2019.03.15

9. 杨媛. 胎盘植入的保守治疗. 《中外健康文摘》， 2013， 8： 234. DOI： 10.3969/j.issn.1672-5085.2013.08.256

10. 袁莉敏， 龙燕， 秦春梅， 杜晓蕊. 宫腔镜结合B超手术治疗胎盘植入的疗效. 《新疆医学》， 2015， 9： 1263-1265. https：//med.wanfangdata.com.cn/Paper/Detail？id=PeriodicalPaper_xjyx201509018&dbid=WF_QK

11.  胎盘植入患者胎盘原位保留治疗

何梦舟 邓东锐 产科急救在线 2015年03月05日 17：30 广东