保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌根治术中的临床意义

【摘要】 目的 探讨施行保留左结肠动脉对腹腔镜直肠癌根治术的疗效。方法 回顾性分析扬州大学附属靖江人民医院普外科自2023年3月至2024年3月63例行腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料，其中25例术中保留左结肠动脉（观察组），38例不保留左结肠动 脉（对照组），比较两组术前基本资料、术后淋巴结清扫总数、吻合口瘘、尿潴留等并发症发生率、术后住院时间的差异。结果 两组患者年龄、性别、分化程度、肿瘤距肛缘距离、手术时间、淋巴结清扫总数、术后住院时间均无统计学意义（均P＞0.05）。而观察组术后吻合口瘘明显低于对照组（0 vs 18.4%，P=0.036），在术后尿潴留也低于对照组（4% vs 26.3%，P=0.039）。结论 腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉可增加近端肠管血供，降低吻合口瘘的可能，对自主神经损伤也较小，使患者获益更多。

【关键词】腹腔镜；直肠肿瘤；肠系膜下动脉；左结肠动脉

【中图法分类号】R735.37

【Abstract】 Object to explorer the effect of preservation of left colic artery on laparoscopic radical resection of rectal cancer.  Methods  A retrospective analysis was conducted in 63 cases underwent laparoscopic radical resection  between Mar.20223and Mar.2024.Among them，25 cases underwent retaining left colonic artery（observation group），and other 38 cases underwent non-retaining left colonic artery（control group）.The relevant clinical indicators before surgery ， the number of lymph node dissection，the incidence of anastomotic and uroschesis complications and length of hospital stay were compared between two groups. Results The differences of age，gender，the de-gree of differentiation，the distance of cancer from the anal verge，operation time，the number of lymph node dissection and length of hospital stay between two groups were not statistical significant（P＞0.05）;while the incidence of anastomotic complications in observation group was lower than that in the control group after surgery（P＜0.05），the incidence of uroschesis complications in the observation group were also shorter than those in the control group（P＜0.05）.Conclusion Retaining left colonic artery can append the blood flow of the proximal intestinal canal ，decrease the incidence of anastomotic leakage and lower risk of pelvic autonomic nerve damage. Which make patients benefit more.

【Key words】 Laparoscopy;Rectal cancer;Inferior mesenteric artery；Left colic artery

直肠癌作为最常见的下消化道恶性肿瘤，主要的治疗方案是接受外科手术根治［1］。全直肠系膜切除（total  mesorectal  excision，TME）为治疗的金标准，但在处理肠系膜下动脉（inferior  mesenteric  artery，IMA）是行保留左结肠动脉（LCA）还是行IMA根部切断临床上仍存在争议［2］。保留LCA可以增加术后左横结肠、脾曲肠管的血供，而IMA高位结扎可以尽可能多的将IMA周围的第253组淋巴结清扫彻底。为此，我们回顾性分析2023年3月至2024年3月扬州大学附属靖江人民医院普外科行腹腔镜直肠癌根治术的63例临床资料，观察采用两种不同手术方法的患者预后的情况，现报道如下。

一、 资料与方法

1.资料：回顾性分析2023年3月至2024年3月我科行腹腔镜直肠癌根治术的63例临床资料。依据手术方式的不同进行分组：（1）对照组：行IMA高位结扎，共38例，其中男26例，女12例；平均年龄（62.5±15.4）岁；平均肿瘤距肛缘距离（6.1±3.1）cm。（2）观察组：保留左结肠动脉，共25例，其中男16例，女9例；平均年龄（64.6±11.3）岁；平均肿瘤距肛缘距离（6.3±2.7）cm。两组患者年龄、性别、肿瘤距肛缘距离等术前基本资料无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性（如表1）。纳入标准：（1）经影像学及病理细胞学检查确诊为直肠癌；（2）在我科施行腹腔镜直肠癌根治术治疗；（3）纳入病例的临床资料准确完整。   排除标准：（1）术前CT提示已肝肺转移病例；（2）因出血、穿孔等急腹症行急诊手术病例；（3）直肠癌再次复发病例；（4）合并有严重肝肾功能损伤病例。

2.方法 两组患者接受相同的常规术前准备，如术前3天进食流质、口服抗生素，术前12h禁食禁饮，术前8h行清洁灌肠等。术中截石位，采用5孔法实施腹腔镜直肠癌根治术。两组患者的手术均由我科同一治疗组共同完成。（1）对照组：清扫IMA根部淋巴结，于IMA根部远端1cm处切断IMA。（2）观察组：沿IMA走形找到LCA，脉络化血管使LCA充分暴露，清扫IMA根部淋巴结，于LCA分叉远端1cm处切断IMA。两组病例均根据TME原则实施手术，对于肿瘤位置低于5cm常规行末端回肠造瘘。

3.观察指标 比较两组手术时间、淋巴结清扫总数、术后吻合口瘘、尿潴留发生率、术后住院时间。

4.统计学分析 所有统计学分析采用SPSS 22.0软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料比较采用x²检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

两组患者手术时间、淋巴结清扫总数、术后住院时间无统计学意义（均P＞0.05）.而观察组术后吻合口瘘显著低于对照组（0vs18.4%，P=0.036），在术后尿潴留也低于对照组（4%vs26.3%，P=0.039），具体见表2。

讨论   遵从TME原则治疗直肠癌已是共识，但术中是否保留LCA目前尚无统一意见。直肠癌转移一般首先累及区域淋巴结。术中彻底清扫已受累的淋巴结可改善患者术后生存率［3］。本研究报道显示高位结扎组与低位结扎组淋巴结清扫总数分别为（14.3±5.3）枚和（14.5±5.5）枚，差异无统计学意义。可见，不论是否保留左结肠动脉均可获得对淋巴结彻底清扫的目的，达到直肠癌根治的效果。许涛等［4］报道高位结扎组与低位结扎组的淋巴结清扫总数分别为（15.6±3.6）枚和（15.4±3.7）枚；IMA根部淋巴结清扫数分别为（4.3±0.9）枚和（4.3±1.0）枚，与本研究报道一致。直肠癌患者是否保留LCA对患者的生存率无太大影响，可能是由于起始于LCA至IMA根部的第253组淋巴结属于第3站淋巴结，涉及该区域淋巴结受累较为少见，清除未受累的淋巴结并不能带来更好的疗效。

在直肠癌术后并发症中，吻合口瘘是最危急的，可导致死亡。局部血供状况是决定吻合口愈合的重要条件［5］。Guo Y教授［6］在术中运用仪器检测边缘动脉弓的压力，测量统计高位结扎组和低位结扎组压力分别为（41.30±1.92）mmHg和（49.55±1.96）mmHg。由于吻合口血供依靠于边缘动脉弓和Riolan血管弓。边缘动脉弓在脾曲处的吻合常常吻合缺如（43%）和吻合薄弱（9%）［7］，在人群中Riolan血管弓大多缺如，导致对近端肠管血供不足。本研究中观察组出现吻合口瘘明显低于对照组（0vs18.4%，P=0.036）。笔者认为可能的原因有：①高位结扎可引起血流灌注不佳，发生近端肠管缺血性改变，从而影响吻合口的愈合；②吻合口周围肠管血供减少，肠道蠕动功能减弱或消失，造成肠内容物的滞留，增加吻合口的张力，肠内容物聚集吻合口影响愈合。尤其是合并有高血压、糖尿病及冠心病的高龄患者，身体状况较差，吻合口的愈合对血供需求更高［8］。

在脉络化IMA过程中不可避免会损伤到盆腔自主神经，导致泌尿生殖功能障碍。陈彦等［9］报道在直肠癌根治术中高位结扎可导致7.32%患者出现尿潴留，14.3%患者术后性功能障碍。本研究提示高位结扎组相较低位结扎组术后合并有尿潴留的概率分别为4%和26.3%（P=0.039 ），差异有统计学意义。高位结扎组明显偏高可能与腹主动脉神经丛左干紧贴IMA，离断IMA时由于组织牵拉和超声刀功率过大损伤神经有关。而低位结扎组脉络化IMA时剥离范围较小，对自主神经的损伤较少。高波等［10］提出的头侧中间入路法能准确找到合适的间隙，减少组织游离时对盆腔神经的损伤。

综上所述，本中心主张在彻底清扫IMA根部淋巴结和保证吻合口无张力的基础上，对IMA脉络化处理，尽可能保留LCA，患者可更多获益。特别是合并有高血压病、糖尿病及冠心病的高龄患者。本研究收集到的病例相对较少，需要更多样本病例来进一步支持。

参考文献

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[5]《保留左结肠动脉的直肠癌根治术中国专家共识》编审委员会，中国医师协会肛肠医师分会大肠癌综合治疗组，中西医结合学会普通外科专业委员会直肠癌防治专家委员会.保留左结肠动脉的直肠癌根治术中国专家共识（2021版）[J].中华胃肠外科杂志，2021，24（11）：950-955.

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