PBL 联合CBL在神经内科临床带教中的应用探讨

【摘要】目的：探讨PBL联合CBL教学法在神经内科实习教学中的应用及教学效果。方法：选取2022年1月-2023年12月在温州医科大学附属义乌医院神经内科轮转实习的本科医学生60名作为研究对象，分为两组，每组30人，观察组采用PBL和CBL联合教学模式；对照组采用传统教学模式。以病案分析，迷你临床演练评估（Mini-CEX）的形式，评估两组的教学效果。结果：两组理论知识成绩比较，差异无统计学意义（P> 0.05），但观察组成绩略高于对照组。而在病案分析和医患交流、体格检查、疾病诊断、沟通技巧、人文关怀、组织效能、整体表现方面，观察组得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：基于Mini-CEX的PBL联合CBL教学法在神经内科实习教学中具有良好的教学效果，值得进一步推广。

【关键词】PBL联合CBL；神经内科；临床带教

实习生是医学生进入医疗实践活动的重要一步，实习的结果与临床实践教学的质量有着密切的关系[1]。神经病学内容繁多，疑难杂症繁多，需反复临床实践，神经内科一直作为医学科学中的热点和难点学科。这就要求我们寻求一个好的教学方法来更好地培养医学生。传统教学模式LBL（lecture based learning，LBL）以教师为主体进行知识授课，课后学生自主复习，很多实习医师无法与临床实践结合，不利于激发其主观能动性。研究表明PBL（problem based learning， PBL）结合CBL（case based learning，CBL）教学法可提高学生自主学习、临床思维等临床综合能力[2]，我院神经内科尝试将PBL联合CBL教学法应用于神经内科实习教学中。Mini-CEX（迷你临床演练评估）不仅能评价学生的临床能力，而且具备教学功能[3]。因此本研究采用Mini-CEX来评价PBL和CBL联合教学法在我院神经内科实习教学中的效果。

1.对象与方法

1.1教学对象

选取2022年1月—2023年12月在温州医科大学附属义乌医院神经内科轮转实习的本科医学生60名作为研究对象，分为两组，每组30人，观察组采用PBL和CBL联合教学模式；对照组采用LBL教学模式。以病案分析，迷你临床演练评估（Mini-CEX）的形式，评估两组的教学效果。观察组学生年龄在22～25岁， 平均（23.43±0.57）岁，其中女生15名，男生15名，平均期末测评成绩（87.0±1.14）分。对照组学生年龄23～25岁，平均（23.47±0.63）岁，其中女生14名，男生16名，平均期末测评成绩（88.03±1.33）分。每次两组各1名学生入科实习时间2周。入科第一天向学生讲解 Mini-CEX考核流程和标准，并进行初次考核，考核内容包括7个方面，由2名具有5年以上带教经验，且熟悉Mini-CEX方法的临床教师作为评估者，了解两组学生的基础知识和临床技能情况，两组学生在年龄、性别、期末测评成绩和初次Mini-CEX考核分数比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。实习内容为脑血管疾病，采用统一教材（人民卫生出版社出版的《神经病学》第8版）[4]，并按教学大纲组织实习。两组学生的实习内容和带教教师完全相同。

1.2 教学方法

1.2.1观察组。应用PBL和CBL联合教学法。步骤：（1）在授课前一周针对授课内容、具体脑血管病病例相关问题布置给实习生；（2）实习生通过自学、查文献，对相关问题进行讨论；（3）在授课前将所提出的病例作出初步诊断并回答诊断原因。授课教师观察各实习生的实际情况，予以点评和引导，并对出现的各类问题及时纠正。最后教师进行授课内容总结：授课老师对各成员总结情况进行点评，将本次授课内容所提出的问题与解剖学理论知识进行相应联系，让实习生对授课内容更加清晰。教师引导学生对具体病案进行病史采集，分析病情和解决临床实际问题，潜移默化地形成良好的临床思维。Mini-CEX评价的7个方面内容贯穿整个实习过程。

1.2.2 对照组。应用传统教学法（LBL）教师根据教学大纲选取典型脑血管病病例，结合Mini-CEX的评价内容，先复习讲解重点理论知识，然后带领学生到患者床旁示范采集病史，体格检查，同时也会让学生亲自练习。之后到教室分析病情，辅助检查并解读，对疾病诊断，鉴别诊断，拟定治疗计划，判断预后。教学主要依赖带教医师的讲解示范和分析。

1.3 考核评价方法

1.3.1 统一的神经内科课程考试，病例分析。

1.3.2 Mini-CEX考核。两组学生出科时均采用Mini-CEX考核，通过问诊技巧、体格检查技巧、专业态度、临床判断、沟通技能、组织效能、整体临床胜任力7方面的考核内容评价学生的核心能力。评分采取10分制。评委是2位至少5年带教经验的教师，对Mini-CEX进行详细的了解，熟悉评价流程，在对学生进行考核前进行多次一致性评价，通过后方可考核学生，2位评委的平均分是每位学生的成绩。每次考核后教师对学生的表现及时予以反馈指导并记录。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 27.0 统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，组间差异性比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 病例分析

对两组学生进行病例分析考核。病案分析成绩观察组（80.8±3.3）分，对照组（72.6±2.8）分，观察组成绩高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）

2.2 出科时Mini-CEX考核结果分析

在问诊技巧、临床判断、沟通技能、组织效能、整体临床胜任力等观察组（87.4±3.1）高于对照组（74.2±3.0），P＜0.05，差异有统计学意义。

3.讨论

神经内科专业性强，缺乏直接感观认识，学生学习面临很大挑战。实习阶段是理论知识联系临床实践的纽带，是运用所学知识解决临床实际问题的重要一步，如果教育得当，学生不仅会加深对理论知识的理解，提高临床技能，更会激发继续学习的热情。因此，在实习带教中教师如何提高学生积极主动性，培养临床思维，提高学生分析处理实际问题的能力和操作技能，是医学实习教学中的重点问题[5] 。

传统的教学模式以教师讲授示范为主，教师占据主导地位，学生被动听讲记忆，完全按照教师要求完成任务，缺乏主动思考及亲自投身临床实践的热情，不利于培养学生的临床思维和创新能力，无法满足目前医学教育的需求。

以问题为导向的教学法提倡以学生为主体，学生自学与教师引导相结合，最大限度激发学生的学习兴趣与主动性[6]。案例教学法：带教教师通过典型临床案例创造特定情境，引导学生深入理解和具体分析，针对问题进行交流，自主进行分析和临床决策，从而培养学生在实践中独立思考并解决问题的一种教学方式[7] 。结合我国教育实际情况，由传统填鸭式教学向PBL教学过渡的阶段，PBL教学法与CBL教学法的结合是教学方法的一种革新，二者互为补充、扬长避短，是提高临床教学效果行之有效的方案[8]。本研究对60名本科生分别采用PBL和CBL联合教学法和传统教学法，比较两组学生的一般情况无统计学差异，观察组的学生病例分析成绩和Mini-CEX高于对照组，差异有统计学意义，说明采用PBL联合CBL教学法的学生在病例分析能力以及总体教学效果优于采用传统教学方法的学生。

本研究在两组教学过程中均联合Mini CEX对学生进行培训和考核，结果表明观察组在问诊技巧、体格检查技巧、专业态度、临床判断、沟通技能、组织效能、整体临床胜任力这七个方面的总成绩高于对照组，差异具有统计学意义。说明PBL和CBL联合教学可以全面提升学生的综合能力。本研究结果与国内多家医院就PBL联合CBL教学模式的教学效果研究结果一致[9-10]，均认为PBL和CBL联合教学模式能增强理论知识掌握，提高临床综合能力，提升人文关怀素养，明显提高教学质量。综上所述，PBL和CBL联合教学法适合神经内科临床实习教学，能取得良好的教学效果。在教学实施中需要特别关注的问题是：教师对PBL和CBL联合教学模式的认可，愿意积极尝试，不断自我完善提高教学能力；制定符合当前教学模式的详细评价标准；在教学中不断分享、积累、总结经验，优化教学流程，培养出更多优秀的医生。

参考文献：

[1]张贵丽，潘华．以问题为基础联合以病例为基础教学模式在神经内科进修医师教学中的应用[J].中国卒中杂志，2017，12（11）：1067-1069

[2]梁敏余，李金秋. PBL 结合CBL 教学法对医学生的临床教学效果的Meta分析[J].中国高等医学教育，2017（7）：99-100.

[3]王程，阙伊辰，文兰，等.结合Mini-CEX 临床技能考核表的形成性评价在骨科实习教学中的应用[J].中国高等医学教育，2018（8）：91-92.

[4]贾建平，陈生弟，等.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2018.

[5]滕飞，杨宇峰，徐娜. 改革临床技能教学方法，夯实医学生临床技能基本功[J].实用中医内科杂志，2015，29（1）：1-3.

[6]刘冬，许西琳，卢献灵.浅谈PBL 教学模式在呼吸科临床教学中的体会[J].吉林医学，2018，39（9）：1799-1800.

[7]谢波，钱军.CBL教学结合微课视频在肿瘤外科临床教学中的应用[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2017，38（18）：2192-2193.

[8]杨忠霞，刘小军，李俊峰.CBL联合PBL教学法在传染病临床实习教学中的应用[J].中国病案，2018，19（4）：79-81.

[9]俸艳英，彭旭，蒙一嫚，等. PBL联合CBL的教学法在心电图教学中的应用及效果[J].中国继续医学教育，2018，10（30）：19-21.

[10]吴媛，张明，王小闯，等.PBL联合CBL教学法在重症医学科住院医师规范化培训中的应用[J].中国继续医学教育，2018，10（29）：16-19.

【作者简介】施婵宏（1975.04-），女，汉族，浙江省金华市人，硕士研究生学历，温州医科大学教授，主要研究方向：神经病学教育。