1例慢性肾功能衰竭合并急性心肌梗死患者的护理

基金项目：皖南医学院弋矶山医院管理与服务创新项目（编号：CX2023037）

【摘要】 总结1例慢性肾功能衰竭患者合并急性心肌梗死的护理经验。护理要点如下：予以立即实施急救护理，密切观察病情变化；遵医嘱用药，动态监测心电图及生化指标的变化；加强基础护理，床边血透专科治疗；增强营养支持，提高抵抗力，避免不当饮食加重病情；为保证治疗的顺利进行，时刻关注患者以及的心理变化；加强出院指导，定期复查，掌握病情变化，对并发症加以防范，积极改善预后，定期随访。经过12天积极的治疗和精心护理后，患者病情好转出院。

【关键词】 慢性肾功能衰竭；急性心肌梗死;血液透析;护理

慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，则称为慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF），简称慢性肾衰。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）作为临床常见的心血管疾病，患者发病后心功能很难恢复到正常水平，将长期处于带病生活的状态，严重影响患者生活质量[1]。慢性肾功能衰竭合并急性心肌梗死患者并发症多且十分严重，处于高危风险，优质护理将对其转归有重要的意义。我科于2022年10月27日 09时49分收治了1例慢性肾功能衰竭合并急性心肌梗死患者，经过积极治疗和护理，患者病情好转，并于2022年11月08日出院。现报告如下：

1 临床资料

1.1患者一般资料

患者，男，年龄67岁，因“确诊尿毒症2年余，纳差4天”于2022年10月27日09时49分入院。查体：T 36.6°C，P 91次/min，R 20次/分，BP 113/52mmHg。收治我科后，患者2年前查血示肌酐799.3umol/L，血尿酸，516.6umol/L，诊断为尿毒症，予以维持血液透析治疗，一周3次（每周一、三、五），定期门诊随诊，4天前出现纳差乏力，伴有胸闷不适，遂至我院门诊就诊，拟“尿毒症”收住入院，病程中，患者神清，精神一般，食欲不振，睡眠差，大便难解，无尿，既往有冠心病、高血压、2型糖尿病病史。

1.2治疗过程与临床转归患者

患者入院后第2天， 接获检验科危急值：高敏肌钙蛋白：17.384ng/ml、尿素23.04 mmol/L、肌酐823.9 umol/L、 二氧化碳结合力21.9 mmol/L， 床边心电图示：1、窦性心律2、室内阻滞3、前壁、下壁异常Q波（请结合临床）4、ST-T改变5、Q-Tc延长，予以下病重、绝对卧床、心电监护、吸氧、床边血透等对症治疗。入院第3天，患者转入CCU进一步治疗，予以下病危、沙库巴曲缬沙坦钠、阿司匹林、替格瑞洛、欣康、非洛地平口服， 参附、尼可地尔泵入，等药物对症治疗。2022年10月30日患者血氧饱和度低：80%，本院【血气全套】示：[氧分压]57.0 mmHg↓，[氧饱和度]86.4 %↓，经鼻导管及面罩吸氧后，氧饱未有明显上升，予以无创呼吸机辅助通气，S/T模式，氧浓度：50%，EPAP：4cmH2O，IPAP：16cmH2O，氧饱明显上升。入院后第9天，予以注射用重组人脑利钠肽、硝酸甘油泵入，复查高敏肌钙蛋白：1.219ng/ml，患者高敏肌钙蛋白指标明显下降，胸闷气喘不适较前明显好转。经过12天的积极有效的治疗与护理，患者2022年11月08日病情好转后出院。

2 护理

2.1 急救护理

患者入院后第2天，胸闷气喘，氧饱下降，肌钙蛋白高，处于心肌梗死急性发作期，立即予以急救护理，嘱患者绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量；密切监护患者生命体征及病情变化，同时嘱其保持良好心态，避免情绪波动[2]。急性心肌梗死最初的24小时内，心律失常的发生率最高，应严密监护，密切观察病情变化，以便及时发现，及时处理。

2.2 用药指导

AMI患者因药物种类多、服药时间长、药品价格贵等因素，使得患者用药依从性低，要采取多种形式给予患者药物指导，告知患者长期用药的重要性，不用药及漏药的危害，增加患者用药意识；详细告知患者药物的用法、作用、不良反应等，并将其打印出来发给患者[3]。患者住院期间服用多种药物：沙库巴曲缬沙坦钠、阿司匹林、替格瑞洛、欣康、非洛地平口服， 参附、尼可地尔、重组人脑利钠肽、硝酸甘油，其中沙库巴曲缬沙坦钠可以明显改善患者的心功能（尤其是左心室收缩功能）、减轻患者心肌细胞的炎症反应并保护心肌细胞，从而改善患者的短期预后[4]。患者急性心梗合并急性左心衰，在经过硝酸甘油注射液泵入治疗后，可以有效提高治疗总有效率，改善患者不适症状。重组人脑利钠肽在治疗老年急性心梗患者时，可明显改善患者心功能指标，并对降低血清炎性因子水平、血管内皮损伤程度以及机体氧化应激反应具有积极作用[5]。

2.3血液透析护理

因患者年龄较大，文化水平低，为减轻患者及其家属的恐惧和焦虑，提高治疗和护理的依从性，反复告知患者及其家属床边血液透析对于急性心肌梗死治疗的重要性，讲解注意事项，帮助患者消退恐惧感。患者住院期间心态放松，积极并配合血液透析治疗[6]。并且在血液透析期间，保持室内舒适的环境，加强巡视，严密观察患者神情、意识、脉搏、血压等生命体征，确保血运正常。患者配合治疗态度显著好转，依从性好。

2.4基础护理

2.4.1口腔与皮肤护理

予以加强口腔护理，责任护士告知患者每日三餐后漱口（温开水），密切观察口腔黏膜有无溃疡及破损，必要时用洗必泰漱口液含漱，保持口腔清洁。指导患者穿宽松的纯棉衣裤，保持床单位清洁卫生，若有污渍，随时予以更换；患者双下肢轻度水肿，密切观察皮肤有无破损以及水肿程度，记尿量及24小时出入量。

2.4.2饮食护理

首先患者入院时，告知患者戒烟戒酒，正确指导患者饮食，纠正患者不良的饮食习惯，制定每日饮食计划，鼓励少食多餐。可以选择清淡易消化、营养价值比较高、富含蛋白、富含能量的食物。保证充足的热量，其次应限制钠盐和钾。患者双下肢轻度水肿，遵医嘱予以记24 h出入量，定时测量体重及尿量。

2.4.3休息与活动护理

首先，保持病房环境安静，减少噪音，护理操作集中进行，避免刺激患者，其次根据患者病情以及自身活动耐受力，指导其进行适当的康复训练，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数：1周内：前3天绝对卧床，第4天起，可以自行坐位洗漱、吃饭，床上坐位等；第2周：可以在床边步行、室内和走廊行走等；第3周：在他人帮助下洗澡、上厕所，在病情允许情况下上下一层楼梯 。患者于11月08日一般情况较前明显好转后出院。

2.4.4保持大便通畅

患者既往长期便秘，首先指导患者以低盐低脂，清淡易消化含纤维素丰富的食物为主，适当饮水；保持大便通畅，每日可适当进行腹部按摩3圈左右（以肚脐为中心，以顺时针方向按摩）；告知患者勿用力排便，遵医嘱使用通便药物，必要时含服硝酸甘油，使用开塞露等。

2.5 心理疏导护理

患者已实施血液透析治疗2年，此次出现胸闷，心肌梗死症状，不仅加重了患者的身心痛苦，且病情严重、病程长，前期要求绝对卧床休息，会引起患者心理情绪的变化。在实施治疗过程中，护士要始终持续性观察患者的情绪，经常给予安慰、鼓励，加强心理护理，给予精神支持，及时告知患者病情进展，减轻担忧，后患者情绪平稳。

2.6 出院指导

加强患者的出院指导，定期随访，完善延续护理，掌握患者病情变化，促使患者尽快回归生活和社会。告知患者遵循医嘱、按时服药，详细告知患者及家属关于药物治疗的用法、剂量、注意事项等注意事项；叮嘱患者定期复查生化指标及心电图，出院7天及1个月后门诊复查；现疫情严重，患者基础疾病多，应在家多卧床休息，适当在家属陪同下进行康复训练活动，避免劳累和体力劳动；加强饮食指导，注重低盐低脂、优质低蛋白和清淡易消化饮食，忌动物内脏和油腻食物，避免坚果等坚硬的食物；保持大便通畅；嘱患者家属密切关注对患者心理状态，可以增加一些娱乐活动或兴趣爱好，避免疾病影响的焦虑，甚至抑郁。

3 总结

老年急性ST 段抬高型心肌梗死患者主要以急性前壁心肌梗死病症为主，同时患者大多具有高血压、高脂血症等慢性病或基础性疾病。患者因为年龄大，基础疾病多，治疗方案选择的是保守药物治疗，临床上应注重加强对患者的出院随访工作，制定更有效的治疗方案，避免患者院外死亡隐患，降低死亡率[7]。治疗期间，护理要点包括：予以立即实施急救护理，密切观察病情变化；遵医嘱用药，监测心电图及生化指标变化；加强基础护理，床边血透专科治疗；增强营养支持，提高抵抗力，避免不当饮食加重病情；为保证治疗的顺利进行，时刻关注患者以及的心理变化；加强出院指导，定期复查，掌握病情变化，对并发症加以防范，积极改善预后，定期随访，使患者可以更快的回归家庭和生活。

参考文献

[1]张蒙，杨辉，王易欣，等.首发急性心肌梗死病人疾病知识掌握现状及影响因素分析[J].护理研究，2020，34（13）：2375-2379.

[2]]张晓悦.急性心肌梗死静脉溶栓治疗的临床护理体会[J].中国保健营养，2021，31（11）：251.

[3]蓝淑瑛. 急性心肌梗死的护理现状及研究进展[J]. 今日健康， 2022， （7）.

[4]李锦爽， 戚冉冉， 王万虹等. 沙库巴曲缬沙坦钠对急性前壁心肌梗死合并急性心功能不全患者短期预后的影响Δ[J]. 中国药房， 2021， 第32卷（23）：2890-2894.

[5]高思明， 张新琼， 李亦聪. 重组人脑利钠肽辅助治疗老年急性心梗并心力衰竭的效果及对氧化应激指标的影响[J]. 中国医学创新， 2021， 第18卷（18）：18-22.

[6] 邹莹霏，曾秀珍，邱丽莉.阶段变化护理在慢性肾功能不全血液透析患者中的应用效果[J].慢性病学杂志，2021，22（02）：224-226.

[7] 贠党华. 药物保守治疗高龄老年急性ST 段抬高型心肌梗死患者的临床特征和预后分析[J]. 智慧健康， 2021， 第7卷（23）：99-101.