硬膜外麻醉在经皮内镜下腰椎间盘切除术ERAS 路径中应用的、满意度与并发症的平衡研究

1. 主体

1.1 硬膜外麻醉的技术特点及其在 PELD 术中的应用

1.1.1 硬膜外麻醉的解剖学基础与药理机制

硬膜外麻醉属于比较常见的局部麻醉手段，它的解剖基础主要集中在硬膜外腔上，硬膜外腔位于脊柱硬膜和椎骨之间，其中包含脂肪组织，血管之类的东西，这个腔隙的解剖构造在不同的个体身上也许会有差别，硬膜外腔的解剖特点会影响到麻醉药的散布及其效果，局部麻醉药在硬膜外腔里的散布状况带有浓度梯度的特点，这就决定了麻醉药的作用时长和效果，PELD 术里所用到的局部麻醉药物像罗哌卡因，布比卡因等，这些药物的使用情况直接关乎麻醉的效果，药物的选用，麻醉的强度，持续的时间以及患者的个体差异还有手术性质都有联系。 再者从药理角度来讲，局部麻醉药通过阻止钠通道，妨碍神经传达，从而达成麻醉的目的，挑选恰当的药物和浓度对术中麻醉效果也极为关键。

1.1.2 PELD 手术的麻醉需求特点

PELD 手术属于微创技术，对麻醉深度和肌肉松弛存在较特殊的需求，在 PELD 手术期间，患者要维持一定的意识状态，便于术中同医师交流，这就给麻醉深度的把控增添了不少难度 [2]。相比全麻而言，硬膜外麻醉可以更好地兼顾患者的舒适度和手术需求，缩减对全身麻醉的依附性，而且术中保持清醒状态利于缩减术后恢复时长，硬膜外麻醉与局部麻醉相比较，在术后疼痛管理上也显示出更佳的表现，能够有效地削减术后VAS[1]。就不同的麻醉方式而言，研究显示硬膜外麻醉在术后满意程度和并发症出现频率上占优，这使得它变成PELD 术中最常采用的麻醉手段之一。

1.1.3 硬膜外麻醉在 PELD 术中的技术改良

近些年，硬膜外麻醉技术在 PELD 术中的应用不断改进，特别是药物配方和技术手段方面，低浓度麻醉药配合阿片类药物的运用成为改良重点之一，这样搭配既能保证麻醉效果又可减小药物副作用，穿刺节段选择策略也被重视起来，有说法称在不同穿刺节段比如 L2-3、L3-4 的选择会改变麻醉效果以及术中疼痛的控制情况，超声引导技术被采用之后，硬膜外麻醉的精确性有所提升，穿刺失败率及由此引发的并发症风险明显下降，这些改良既改善了 PELD 术中的麻醉状况，又为病人术后恢复营造出更好的条件，这显示了硬膜外麻醉在微创手术里的价值。

1.2 硬膜外麻醉在 ERAS 路径中的整合优势

1.2.1 促进术后早期活动

硬膜外麻醉在术后早期恢复中有重要作用，特别是在下肢肌力恢复上，有研究显示，硬膜外麻醉能有效减轻术后疼痛，利于患者下肢肌肉力量恢复，这种麻醉方式给予持续性局部麻醉效果，使患者术后疼痛感降低，从而可以更早下床活动并开始康复训练，一项研究指出，采用硬膜外麻醉的患者在术后 24 小时内下床活动时间明显少于全麻患者，平均缩短了大约 12 小时 [4]。 早期活动不仅仅影响着患者的舒适度，而且它还和降低深静脉血栓形成有关联。深静脉血栓形成是常见的术后并发症，这种病的发生与患者术后所处的静止状态直接挂钩，通过早期的下肢活动，可以很好地推动血液循环，从而降低血栓形成的概率，在诸多的研究当中，这一点已经被证实了[5]。

1.2.2 减少阿片类药物使用

硬膜外麻醉在 ERAS 路径中有助于减少术后阿片类药物的使用，有研究显示，采用硬膜外麻醉的患者在术后对镇痛的需求明显降低，这种方式可以有效地减轻手术后的疼痛，并且降低了阿片类药物的使用量。比如一项系统评价显示，接受硬膜外麻醉的患者术后阿片使用量与传统全麻相比减少约 30%^[6] 。并且减少阿片类药物的使用，还减少了其带来的不良反应，比如恶心呕吐、肠麻痹等等，这些不良反应往往都会延长患者的住院时间以及增加医疗费用，在多模式镇痛策略中，硬膜外麻醉可以与其他非阿片类镇痛药物结合使用，从而进一步提高镇痛效果，改善患者的整体术后体验。

1.2.3 缩短住院时间与降低医疗成本

ERAS 路径当中，硬膜外麻醉同全麻做比较有着突出的优势，特别是就缩短住院时间，削减医疗开支而言，诸多研究显示，接受硬膜外麻醉的病人平均住院时间明显短于全麻病人，这种差别大概在 1 到 3 天左右，不过这会依照手术种类以及病人个体的不同有所波动 [4]。拿一个随机对照实验来说，硬膜外麻醉组的病人平均住院时间是 3.78 天，全麻组则是 4.79 天，两者的差距具备统计学上的意义。 更重要的就是住院时间短直接降低了医疗成本，这既给病人减轻了经济负担，又让医院提高了床位周转率和资源利用率，从医疗费用这个角度看，ERAS 路径加硬膜外麻醉的病人在总医疗费用上比传统护理模式低了大概 15%-20% ，这些数字凸显了硬膜外麻醉在手术后恢复和管理中的重要性。

1.3 患者满意度的影响因素分析

1.3.1 术中舒适度评价

经皮内镜下腰椎间盘切除术 (PELD) 中，术中舒适度对患者满意度的影响不可忽视，患者对于术中清醒状态的接受程度存在差异，有人能够较好地适应清醒状态，有人却会感到焦虑与不安，有研究显示，患者在术中处于适度清醒的状态，有助于医生展开及时的交流与互动，在某种程度上可以改善患者的满意度 [7]。但体位不适以及手术时间过长这类负面因素同样会对患者的舒适度产生明显的影响，手术期间，患者如果感觉到疼痛或者不适，满意度就可能随之降低，临床数据显示，手术持续的时间越长，患者对术后恢复质量的评价就越差，这就体现出缩短手术时间，改良手术流程是提升患者满意度的关键措施之一。

1.3.2 术后恢复质量评估

术后恢复质量属于影响患者满意程度的关键因素之一，早期的疼痛控制状况对于患者的满意程度有着比较大的影响，有关研究显示，术后疼痛管理的成效直接联系着患者整体的恢复感受，如果患者在术后能够及时获得有效的疼痛缓解，那么他们对于医疗服务的满意程度将会明显上升。

功能恢复的速度也跟患者的满意程度有关，患者在术后恢复期间，如果能尽快恢复正常生活和功能，他们对治疗效果的看法往往会比较积极，反之，如果功能恢复得很慢，患者就可能感到很沮丧，不满意，从而影响到他们的满意程度[8]。

1.4 并发症风险与防控策略

1.4.1 常见并发症类型及发生率

在进行经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD）时，常见的并发症类型有硬膜穿破、神经损伤、感染等，经研究发现，硬膜穿破的发生率为 1-3% ，神经损伤发生率低，一般小于 0.5% ，感染发生率在各研究中存在差异，一般在 1-5% 之间。另外还有系统性并发症，如血压变化、呼吸抑制等，这些并发症的发生概率会根据患者的原始健康状况而有所不同，特别是对于老年患者和有其他疾病的患者来说，其风险更大，在 PELD 手术过程中，患者需要保持特定的体位，这就会影响到他们的循环和呼吸状况，从而增加了术后并发症的风险，以长期侧卧为例，这会导致肺部通气不畅，从而导致呼吸问题。

1.4.2 并发症预防与管理的最佳实践

要缩减 PELD 手术出现并发症的风险，标准的穿刺技术和随时监测非常重要，穿刺技术的标准操作流程可以明显减小硬膜穿破和神经损伤发生的几率，术中随时监测血流动力学和氧合情况能帮助尽早察觉并解决潜在的循环和呼吸方面的问题 [9]。而且，制订有效的应急处理计划也是处理并发症的关键部分，像对术后感染的快速识别和处理就能很大程度上改善病人的预后，在 PELD 手术里，术后应当加强病人随访和监测，以保证及时察觉并处理可能出现的并发症，进而提升病人的满意度和术后的生活品质。

2. 结论

总的来说，要维持硬膜外麻醉的安全性和效率是个繁杂又重要的议题，凭借改良患者选取，完善技术动作，改进围手术期间的管理来加强跨学科合作，做到个体化决策，在增进病人术后满意度和康复成果的同时，也减少并发症危险，从而促使硬膜外麻醉在临床上的应用朝着更高层次前行。

参考文献：

[1]Zheng, Bin et al.“Comparison of Safety and Efficacy of Anesthesia Methods in Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy: A Network Meta-Analysis.” Pain research & management vol. 2024 8022643. 6 Dec. 2024, doi:10.1155/prm/8022643

[2]Frucella, Guillermo, and Daniel Maldonado.“Discectomía Endoscópica Lumbar Percutánea: Presentación de 60 Casos Intervenidos en Argentina con Pacientes Despiertos” [Percutaneous Lumbar Endoscopic Discectomy: Presentation of 60 Cases Intervened in Argentina with Awake Patients]. Surgical neurology international vol. 10,Suppl 1 S37-S45. 2 Aug. 2019, doi:10.25259/SNI_325_2019

[3]Gonzalez Fiol, Antonio et al.“Spinal Sonography for Ultrasound-Guided Lumbar Neuraxial Anesthesia.” Journal of visualized experiments : JoVE ,215 10.3791/66901. 31 Jan. 2025, doi:10.3791/66901

[4]Thepsoparn, Marvin et al.“Effects of general anesthesia with and without thoracic epidural block on length of stay after open spine surgery: a single-blinded randomized controlled trial.” The spine journal : official journal of the North American Spine Society vol. 22,10 (2022): 1694-1699. doi:10.1016/j.spinee.2022.05.015

[5]Dar, Manzoor Ahmad et al.“Comparison of percutaneous nephrolithotomy under epidural anesthesia versus general anesthesia: A randomized prospective study.”  Urology annals vol. 13,3 (2021): 210-214. doi:10.4103/UA.UA_82_20

[6]Rebelo, Artur et al.“How to Reduce Delayed Gastric Emptying After Pancreatoduodenectomy: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis.”  Annals of surgery open : perspectives of surgical history, education, and clinical approaches vol. 5,3 e458. 28 Jun. 2024, doi:10.1097/AS9.0000000000000458

[7]Mularczyk-Tomczewska, Paulina et al.“Factors Influencing Patient Satisfaction with Healthcare Services in Poland.”  Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research vol. 31 e948225. 19 Jun. 2025, doi:10.12659/MSM.948225

[8]Shao, Zhuce, and Shuxiong Bi.“Patient satisfaction after total hip arthroplasty: Influencing factors.”  Frontiers in surgery  vol. 9 1043508. 30 Jan. 2023, doi:10.3389/ fsurg.2022.1043508

[9]Kotheeranurak, Vit et al.“Complications in Full-Endoscopic Posterior Cervical Surgery: A Review of the Literature and Preventive Strategies.”  Global spine journal, 21925682251328615. 25 Mar. 2025, doi:10.1177/21925682251328615

[10]Meitzen, Sara, and Jessica Black.“Reducing Risk for Perioperative Anesthesia Complications.”  Facial plastic surgery clinics of North America  vol. 31,2 (2023): 325-332. doi:10.1016/j.fsc.2023.01.016