舒张压升高型高血压基层治疗感悟

引言：随着生活节奏的加快，随着九九六成为常态，随着高油高盐的外卖成了上班族必需，本应出现在中老年人身上慢性疾病之一的高血压，现在却越来越年轻化，甚至低龄化。严重影响中青年人群的健康、学习和工作。

定义：根据世界卫生组织（WHO）的标准，正常血压应低于 120/80毫米汞柱（ mmHg ），而高血压则被定义为收缩压（上压）持续高于或等于140mmHg 和/ 或舒张压（下压）持续高于或等于 90mmHg, 。

眩晕、头昏、脑胀、头痛、失眠、心悸、疲劳、食欲下降等多为此类人群首发症状。初始误以为是学习、工作压力大，没休息好或胃病发作等，等扛不住到医院就诊，才发现是血压升高所致。

这类高血压有如下特点：收缩压和舒张压均明显升高，舒张压升高程度明显大于收缩压，相当大一部人群伴有脉率增快。

病因：这类人群以中青年居多，在家，上有老，下有小，是家庭顶梁柱；在单位，是中流砥柱。学习、工作、赚钱压力大，长期精神紧绷，加班、熬夜是家常便饭，休息不好、睡眠欠缺，生活作息不规律，缺乏运动。或接待应酬多，或外卖、快餐是主食。重油重盐，肥甘厚味是日常，甚至抽烟、喝酒，一个不落。长此以往，体重超标，甚至肥胖。各器官长期超负荷运转，难以为继，平衡打破，代谢紊乱，百病丛生。

这类高血压如不加以有效控制，会显著增加罹患心血管疾病的风险，严重影响患者生活质量与健康预后，因此深入了解和掌握此病的病因和治疗、管理方法很有必要。

病理生理：舒张压升高主要反映外周血管阻力的大小。在中青年人群中，因为长期工作压力大，精神紧张，可使交感神经系统活性增强，肾素-血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）过度激活，血管内皮功能障碍以及肥胖，脂代谢紊乱，胰岛素抵抗等因素导致外周血管阻力增加，从而引起舒张压升高，长期舒张压升高会使心脏后负荷增加，左心室肥厚，进而影响心脏舒张和收缩功能；同时也会加速动脉粥样硬化过程，影响心脑、肾等重要脏器的血液灌注，引起一系列临床症状。最严重的并发症比如心肌梗死、主动脉夹层，脑血管意外（脑梗死和脑出血），任何一项发生在我们身上，都是难以承受之重。

了解了此类高血压的病因和危害，积极治疗和自我管理就极为重要。

生活方式干预：规律、充足、适当的有氧运动，比如每天 20 分钟以上的快走、慢跑、游泳、健身操等都能促进血液循环，增强心血管功能，有助于降低血压；低盐（每日 5 克以下）、低脂（少食红肉、动物内脏）饮食；限制、减少糖份摄入，多食新鲜蔬果、豆类等富含钾盐的食物，对降压有益。乐观的情绪，良好的睡眠，规律的作息，充分的休息，戒烟、限酒，避免长期精神紧张和焦虑，勿大喜大悲。调整饮食结构，控制、维持正常体重，常保持BMI 在18.5\~23.9 之间。以上综合措施对降压大有裨益。

药物治疗：在舒张压升高型高血压患者的治疗与管理中，药物治疗是控制血压、预防心血管并发症的关键手段。常用的降压药物包括利尿剂、β- 阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）5 大类。1、利尿剂通过促进钠和水的排泄，降低血容量，从而降低血压。2、β- 阻滞剂则通过减慢心率和降低心脏输出量来降低血压。3、钙通道阻滞剂通过阻断钙离子进入心脏和血管平滑肌细胞，减少血管收缩，达到降压效果。4、ACEI 通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素 II 的生成，从而扩张血管，降低血压。5、ARB 则直接阻断血管紧张素II 的作用，同样起到扩张血管的作用。可以单独使用一种降压药物，也可以联合使用。用药原则：简单、高效、长效、经济、易购买。根据年龄、性别、并发症、血压升高程度、药物耐受性等因素，选择最合适个体的药物和剂量。根据笔者长期基层临床实践发现：这类高血压， ARB+ 利尿剂比如厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦钾氢氯噻嗪、替米沙坦氢氯噻嗪等，这类药服用简单、方便，效果立竿见影，经济、实惠，易获得。效果不满意时可联用钙通道阻滞剂，比如氨氯地平、拉西地平、贝尼地平等；脉率增快患者加服β- 阻滞剂，比如美托洛尔、比索洛尔、尼群洛尔、阿替洛尔等等，既可以减慢心率，还可以降低血压。另外：活血化瘀、改善心脑供血类的中成药如血塞通、松龄血脉康等除了能改善头晕、胸闷、心悸等症状，也能辅助降压。

注意事项：在服用这些药物的时候一定要知晓、规避副作用，比如氨氯地平初期服用时个别患者头昏、心悸，面部潮红、足踝水肿，极个别患者长期服用后牙龈增生，血糖升高。ACEI 类易导致咳嗽，氢氯噻嗪易致血糖升高或尿酸升高等。

个人经验：舒张压升高型高血压人群一般都有超重或肥胖、BMI 常年大于 25 除了前面生活方式干预、改变，药物治疗，少数患者疗效并不理想。这时候必须要注意排查患者是否有血脂升高、血糖升高以及肾上腺、精神类疾病以及甲亢、桥本氏甲状腺炎等甲状腺疾病。女性患者还要排查是否有卵巢功能异常，这些异常都可以导致血压难以控制。最常见的就是血脂升高（低密度胆固醇、总胆固醇、甘油三酯等升高）。这个时候就必须同时服用调血脂药物。胆固醇升高为主：服用他汀类（匹伐他汀、瑞舒服他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀）、依折麦布等。甘油三酯升高（轻微升高可通过饮食调控）为主：服用贝特类药物（菲诺贝特、苯扎贝特）、烟酸类药物等。血糖升高患者必须积极控制血糖。等到血脂达标、正常后，这些难治性高血压也基本能得到有效控制。血脂正常后有机会高血压药物减量或减少种类甚至停服。

注意血压波动情况：一年有四季，冷暖各不同。血压也一样，会随天气变化明显波动。天气暖和，血管扩张，血压降低；天气寒冷，血管收缩，血压上升。气温舒适，血压易控；天气寒冷及过分炎热，血压会明显升高。劳累、生气、盛怒、明显焦虑、紧张、思虑过度、恐慌、连续熬夜、中重度失眠、气温骤降、应激、创伤、疼痛、严重炎症感染，等等，都会导致血压急剧升高乃至失控。这些影响因素会因个体差异，每个人表现轻重不同，但注意防范，不会有错。

总结：舒张压升高型高血压常见于中青年。中青年于家庭、于国家都是中坚力量，拥有一个健康的身体就尤为重要。控制血压是一项需要长期、乃至终身坚持的任务。除了管住嘴、迈开腿，不熬夜，多休息，常保持乐观、放松心情同等重要。多了解、学习高血压相关知识。家中备一台臂式血压计，掌握正确血压测量方法。多监测、随时掌握血压情况，按时服药。血压不会一成不变，会受自身和环境诸多因素影响，和家庭医生常联系，根据血压变化情况，及时调整用药。定期复查肝肾功能、血脂、血糖、血流变、心电图，肌酸激酶等指标，发现药物副作用及药物性肝、肾损害，及时就医，除了调整降血压药物，必要时还需服用保护肝肾及心脑血管药物。因此保持良好的依从性是有效控制血压的关键。