颈深部淋巴静脉吻合术围手术期的护理体会

1. 引言

阿尔兹海默症（AD）是一种以进行性认知功能障碍为特征的神经退行性疾病，颈深静脉吻合术通过改善脑血流灌注可能延缓其进展。然而，AD 患者的认知障碍、沟通困难及行为异常增加了围手术期护理难度。本文结合临床实践，总结护理要点。

2. 术前护理

2.1 认知与心理评估

① 使用简易精神状态检查量表（MMSE）评估患者认知水平，划分护理等级。案例：患者男性，75 岁，MMSE 评分 12 分（重度障碍），护理中需简化指令，配合图片沟通。

② 家属参与知情同意，采用视频动画辅助解释手术流程，缓解家属焦虑。

2.2 术前准备

① 环境适应性训练：提前让患者熟悉病房环境，减少术后定向力障碍引发的躁动。

② 营养支持：针对吞咽功能下降患者，联合营养师制定高蛋白流质饮食方案。

③ 药物管理：患者是否服用抗凝药并暂停胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐）至术后48 小时，避免术中血流动力学波动。

④ 健康教育：向患者家属解释手术的必要性和可能的风险，帮助患者建立正确的预期。

⑤ 术前检查：完成必要的血液检查、心电图、胸部 X 光、心脏B 超等确保患者适合手术。

⑥ 皮肤准备：术前一天进行手术区域的皮肤清洁，去除污垢和细菌。

3. 术中护理

3.1 安全防护

使用软性约束带防止无意识体动，同时垫高骨突部位预防压疮。

案例：术中患者突发躁动，通过调整麻醉深度及轻声安抚稳定情绪。

3.2 循环监测

持续监测颈静脉压及脑氧饱和度（rSO2），维持平均动脉压（MAP） >65mmHg ，确保脑灌注。

4. 术后护理

4.1 ① 监测生命体征：密切观察患者的生命体征，如血压、心率等，确保稳定。

② 麻醉恢复：患者在全麻下手术，需等待麻醉完全恢复后再搬运回病房。患者保持去枕平卧位并禁饮禁食。

③ 管道护理：向患者家属宣教术后使用防护手拍和约束带避免患者非计划性拔管;做好管道的固定，保持引流管的通畅。观察引流管颜色性质量及颜色早期发现问题并处理。

④ 伤口护理：观察伤口有无出血、感染迹象，保持伤口干燥清洁。

⑤ 谵妄预防与意识状态监测

- 每 4 小时使用 CAM 量表（Confusion Assessment Method）评估谵妄风险，重点关注定向力、注意力波动及思维混乱。

- 案例：患者术后出现反复拉扯输液管、夜间尖叫，CAM 评分阳性，立即启动非药物干预（减少环境噪音、家属陪伴），并遵医嘱给予小剂量喹硫平。

- 昼夜节律维护：

- 白天保持病房自然光线，夜间使用柔和小夜灯，避免强光刺激；

- 限制午睡时间≤1 小时，夜间22:00 后减少医疗操作。

4.2 疼痛管理与舒适护理

① 非药物干预优先：对无法主诉疼痛的 AD 患者，采用 PAINAD 量表（观察面部表情、发声、体动等）评估疼痛强度；使用冷敷包缓解颈部切口疼痛（注意避免低温烫伤），播放患者熟悉的音乐分散注意力。

② 药物镇痛精细化：

- 避免使用阿片类药物（易诱发谵妄），首选对乙酰氨基酚静脉注射；

- 案例：患者术后躁动明显，PAINAD 评分 6 分，予对乙酰氨基酚 1g 静滴后 30 分钟评分降至2 分。

4.3 体位护理与活动管理

① 颈部制动与体位调节：

- 术后 24 小时内取半卧位（床头抬高 30^∘ ），避免颈部过度屈曲或旋转；

- 使用记忆棉颈枕支撑，每 2 小时协助轴线翻身，观察颈部有无肿胀。

② 早期活动计划：

- 术后 6 小时开始床上踝泵运动（5 次/组，每小时 3 组），预防深静脉血栓；

- 术后第 2 天在康复师协助下进行床边坐立训练，使用防走失腰带保护。

4.4 营养支持与吞咽安全

① 分阶段进食策略：

- 术后 4 小时试饮清水，使用洼田饮水试验评估吞咽功能；

- 对吞咽困难者，采用糊状食物+增稠剂，避免稀流质引发误吸。

② 营养监测：

- 每日记录摄入量，对摄入不足 50% 者启动肠内营养支持；

- 案例：患者术后拒绝进食，经家属提供其惯用餐具（红色塑料碗）后依从性提高。

4.5 并发症管理

① 颈部血肿观察：每30 分钟评估切口张力、气道通畅度，备气管切开包。

② 血栓预防：术后6 小时启动间歇充气加压装置（IPC），联合足踝泵训练。

4.6 认知康复与定向力训练

① 多感官刺激方案：

- 触觉：每日 10 分钟按摩手部穴位（劳宫、合谷）；

- 视觉：在病房悬挂家属提供的家庭照片日历，每次护理时指认日期和人物；

- 听觉：播放患者年轻时喜爱的戏曲录音（如黄梅戏《天仙配》），每次 15 分钟② 现实导向疗法（ROT）：

- 每日 3 次定向问答：“您现在在医院，今天是星期三，窗外正在下雨”；

- 使用大字版时钟、日期提示板强化时间概念。

4.7 家庭参与与过渡护理

① 家属赋能培训：

- 制作“三步伤口护理口诀”：一揭（揭敷料由外向内）、二看（看红肿渗液）、三贴（无菌贴膜由内向外）； 术后第 3 天开始多感官刺激训练（如音乐疗法、定向力卡片），联合神经内科开展认知训练。

② 出院前准备：制作个性化清单,将药盒标注“太阳”和“月亮”的图标;建立微信随防群，每周发送语音提醒复诊。

5. 护理体会

① 个性化沟通：AD 患者需采用非语言沟通（如手势、触觉安抚），避免过度刺激。

② 多学科协作：联合麻醉科、神经内科、康复科制定全程管理方案。

③ 伦理考量：尊重患者残存认知能力，护理操作前即使患者无法回应，仍需耐心解释。

6. 结论

针对 AD 患者的特殊性，围手术期需强化认知支持、谵妄预防及多学科协作，以提升手术安全性及护理质量。

参考文献：

[1] 阿尔兹海默症围手术期管理指南（2023）

[2] 颈深静脉吻合术在神经退行性疾病中的应用（附案例）