张剑富运用补肾安神法治疗顽固性失眠临床经验举隅

摘要：顽固性失眠即顽固性不寐，多为发病时间久远，久治不愈者，罹患该病十分痛苦。本文阐述张剑富老师以补肾安神法为治则，运用自拟利眠汤加减治疗顽固性失眠的临床经验总结。利眠汤主要由熟地、山萸肉、山药、桂枝、生龙骨、生牡蛎、茯苓、远志、炒枣仁、党参、白术、甘草等组成，临床治疗顽固性失眠收效甚佳。

关键词：顽固性失眠；补肾安神法；利眠汤；经验举隅

失眠通常是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。根据《国际睡眠库码分类》（ICSD-3）第三版指出，失眠的特征是难以入睡（入睡时间超过0.5h），难以维持睡眠的连续性（易醒、早醒）或睡眠质量差，以及总睡眠时间减少。尽管存在充足的时间和睡眠条件，但仍会出现这些症状，并导致白天的功能障碍[1] 《国际睡眠障碍分类》第三版中失眠被分类为：1.慢性失眠：睡眠障碍每周至少发生3次，并且在最近3个月内一直存在：2.短期失眠：睡眠障碍已存在3个月以上；3.其他失眠：难以启动或维持睡眠，不符合慢性失眠或短期失眠症的标准[2]。目前尚无顽固性失眠（Intractable Insomnia）的明确定义，多将顽固性失眠归属于慢性失眠的范畴，且研究表明顽固性失眠多指病程超过2年以上的慢性失眠[3]。失眠属于中医“不寐”“不得眠”“目不瞑”范畴，其中‘不寐”，一词首见于《难经》[4]。顽固性失眠即顽固性不寐。顽固性失眠多为发病时间久远，久治不愈者。该病极其痛苦。

张剑富老师从医三十九年，是孝义市中医院心脑病专科学科带头人，副主任医师；山西省中西医结合学会心血管病专业委员会委员；第三批山西省老中医专家学术经验继承工作指导老师；孝义市首届名中医。

笔者跟随张剑富老师学习期间，见其运用补肾安神法治疗顽固性失眠患者疗效显著，慕名求治的患者众多。老师将其基础方命名为利眠汤。老师认为导致失眠的病机为阴阳失和、心神不宁所致；引起失眠的病因有外感六淫与七情内伤或饮食所伤等，外感六淫引起的失眠去其邪则病自愈，饮食所伤者和其胃而寐自酣；唯内伤七情较为难愈，往往反复不愈，最终形成顽固性失眠。也有失治误治而形成的。病久耗伤精血，累及于肾，精不上承以济心，故心神失养，神志不宁则失眠。由此老师根据多年临床经验自拟利眠汤治疗顽固性不寐。

利眠汤组成及加减法：

熟地24克，山萸肉12克，山药12克，桂枝10克，生龙骨12克，生牡蛎12克，茯苓12克，远志9克，炒枣仁12克，党参12克，白术12克，甘草6克。加减法：偏阳虚者加附子6-9克，易党参为人参9克；偏阴虚者去桂枝，加元参12克；湿重者加半夏9克，橘红皮8克；夹瘀者，加丹参12克；兼气滞者，加香附9克。该方以熟地补肾填精为君，使精血充而上奉心主，使心神得安；山萸肉补肝肾之阴，山药补脾肾之阴，枣仁养血安神为臣；桂枝通心阳，龙牡固精镇心神，远志交通心肾，党参、白术、茯苓健脾益气以为枢转，使心肾相交，水火既济而寐甜为佐；甘草调和诸药为使。诸药合用使精血充则心神得养而寐酣。

病例举偶：

病案一：

患者郭某，女，58岁，主因“反复睡眠不佳伴头晕3年”来诊。患者为脑力工作者，退休之后，近3年反复出现入睡困难，甚至彻夜不眠，伴头晕不适、神疲乏力，自觉身体发热，尤以夜间为甚，三晋之内曾遍寻名医诊治，收效甚微，曾间断服用归脾丸、朱砂安神丸、枣仁宁神胶囊、刺五加胶囊等，服药后可有所缓解，能艰难入睡，但稍有响动即刻苏醒，再次入睡又十分艰难，次日头晕及乏力更甚。曾于山西省中医院行脑功能检查提示“大脑缺血缺氧”。实验室检查未见明显异常。头颅核磁MRI及DWI未见明显异常。现症见：睡眠不佳，入睡困难，睡后易醒，头晕，神疲乏力，自觉身体发热，夜间为甚，纳可，二便调。观其舌脉，舌质淡红，苔少，舌下络脉迂曲紫黯，脉沉细涩。中医辨证为：心肾不交证偏阴虚型。治以滋阴补肾，养血安神。方选利眠汤加减，具体方药为：熟地24克，山萸肉12克，山药12克，元参12克，生龙骨15克，生牡蛎15克，茯苓24克，炒枣仁18克，党参12克，白术12克，当归12克，合欢花12克，夜交藤24克，甘草6克。水煎服，日1剂，早饭前服用半剂，临睡前半小时服后半剂，服药5剂后症状较前明显好转，夜间可睡4小时左右，头晕、乏力均缓解，舌淡红、苔少、脉细涩，计服25剂，每晚可睡6小时至7小时左右，头晕、乏力、自觉发热等症状均消失。此后随访1年，未再复发。

按：该患者既往为脑力劳动者，经年思虑，暗耗精血，心脾受损，渐及于肾，《灵枢·本神》曰：“肾藏精，精舍志”，而精为五志之本，故《灵枢·本神》曰：“生之本谓之精，两精相搏谓之神，随神往来谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”，精内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护于外，阴阳协调，方能神志安宁，该患者精血内耗，心肾不交，心神失养，神不内守，阳不入阴，而致顽固性不寐。又肝肾同源，肾病亦可影响肝的功能，“肝藏血，血舍魂”，肝血不足，母病及子，不能养心，加重失眠。阴精虚耗，阴衰阳盛，水不制火，故而自觉发热，夜间尤甚。“脑为髓之海”，阴精亏耗，肾精不能生髓，髓海不足而致眩晕。肾中阳气不足，故而神疲乏力。方用利眠汤加减补益肝肾安神定志，在原方基础上去桂枝之辛温恐伤津液，加用元参滋阴降火；合欢花、夜交藤宁心养血、安神解郁，诸药合用，使肾精足，肝血充，脾气健运，心神得安而寐甜。

结论：

综上所述，补肾填精，安神定志之利眠汤治疗顽固性失眠疗效可靠，值得临床借鉴及进一步探讨研究，从而更好地服务于顽固性失眠患者。

参考文献：

[1]BOLLU PC，KAUR H. Sleep Medicine：Insomnia and Sleep[J].Mo Med， 2019， 116（1）：68-75.

[2]程晓卫，陈洪群.失眠的中西医结合治疗思路[C]//中华中医药学会中医药文化分会第十五届全国中医药文化学术研讨会论文集.阿尔山：中华中医药学会，2012： 3.

[3]HOLBROOK AM， CROWTHER R，LOTTER A， et al. Metaanlysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia[J].CMAJ，2000，162（2）：225-233.

[4]难经校注[M].凌耀星，主编.北京：人民卫生出版社，1991.

[5]内经选读[M].王庆其，主编。北京：中国中医药出版社，2003：29.