神经源性膀胱尿道永久扩开及部分尿道外置控尿技术的研究

摘要：目的：为解决神经源性膀胱病人（男性）的尿潴留的问题，初步试探永久性下尿道永久扩张括开术及部分尿道外置控尿技术的可行性。方法：将实验兔（雄性）的脊髓神经前根通过手术的方式捣毁，制作神经源性膀胱兔子模型，测量兔的残余尿。模型成功后，再在麻醉下扩开兔子的尿道，使其阻力消失，残余尿可忽略不计。最后，找到尿道距离皮肤最薄处，通过皮瓣成型技术将部分兔子的部分尿道外置，用弹力绷带缠绕该处，通过弹力绷带的松紧实现控尿。结果：实验兔的神经源性膀胱模型建立成功，残余尿为72ml，通过对实验兔的尿道永久性扩张后，实验兔的残余尿为2ml。尿道外置术后，将弹力绷带缠绕后，可以实现完全的阻止膀胱尿液流出，将弹力绷带松解后，配合腹部挤压，尿液绝大部分排出。结论：永久性下尿道扩张括开术及部分尿道外置控尿技术的对于解决神经源性膀胱尿潴留问题具有可行性。

关键词：尿道永久扩开；神经源性膀胱；部分尿道外置；自粘弹力绷带

Objective： In order to solve the problem of urinary retention in patients with neurogenic bladder （mainly for male）， the feasibility of permanent dilatation and external partial lower urethra for urinary control were explored. Method： The spinal nerve anterior roots of experimental rabbits （male） were surgically destroyed to create a neurogenic bladder rabbit model， and residual urine was measured. After the success of the model， the urethra of the rabbit was forcefully dilated from small to large using a urethral dilator under general anesthesia. A silicone catheter of the same thickness as the largest urethral dilator was implanted into the rabbit's urethra. The silicone catheter was left in place for 2 weeks， then removed and the residual urine of the rabbit was measured again. Part of the urethra of some rabbits is externally placed using skin flap forming technology， and wrapped with elastic bandages to achieve urinary control through the tie of   the elastic bandages. Result： The neurogenic bladder model of the experimental rabbit was successfully established， with a residual urine volume of 72ml. After permanent dilation of the urethra of the experimental rabbit， the residual urine volume was 2ml. After urethral external surgery， appropriately wrapping of the elastic bandage to the urethra can completely prevent bladder urine from flowing out. After loosening the elastic bandage， combined with abdominal compression， most of the urine is excreted， and the residual urine is about 2ml. Conclusion： It is feasible to solve the neurogenic bladder urinary retention problem by permanent lower urethral dilatation and external partial urethral for urinary control.

Keywords： Permanent urethral dilation， neurogenic bladder， partial external urethra， self-adhesive elastic bandage

前言

神经源性膀胱是指各种神经源性因素，导致膀胱收缩无力，致使膀胱不能发生有效收缩，患者无法排尿引起的症候群[1]。患者可出现上尿路积水、膀胱内大量尿液储留，或充溢性尿失禁等症状，长期的尿路积水会导致肾功能衰竭甚至尿毒症[2，3]。可能病因有颅脑神经系统的病变、脊髓神经损伤、外周神经功能障碍等。神经源性膀胱患者可出现膀胱感觉障碍，逼尿肌收缩无力，最终无法排尿[4]。目前的治疗方式包块：留置导尿、骶神经电击置入刺激术、以及肖氏反射弧等。其效果目前并不理想，患者无法摆脱尿袋的影响[5]。本文初步试探永久性下尿道扩张括开术及部分尿道外置控尿技术的可行性。

方法：

2.1 神经源性膀胱的建立

兔子的膀胱支配神经主要包括副交感神经和交感神经。膀胱的副交感中枢位于脊髓的S2～S5节段，主要以S3和S4为中心，副交感神经的主要功能是促进膀胱收缩，从而促进排尿[6]。膀胱的交感节前神经元主要分布在L1～L5，这些神经元通过长轴突与膀胱壁内的交感神经元连接。交感神经的主要功能是调节膀胱的储尿功能，通过收缩膀胱括约肌来减少尿液排出[7]。本实验用一只体重为3.0kg的新西兰雄性白兔进行实验，将该兔的副交感神经通过手术切断的方式制作神经源性膀胱兔子动物模型，测量兔的残余尿。在饲养过程中，使用苦味酸，防止兔子自咬伤口，同时，饲养过程中限制兔子的移动。下面操作步骤与此等同处理。

2.2 永久性尿道扩开

神经源性膀胱兔子模型模型成功后，再在全麻下依次从小到大用尿道扩张器暴力扩开兔子的尿道，使其永久性的尿失禁，同时，将与最大号的扩张器直径相同的管子植入兔子的尿道后留置2周后，再次测量兔子的残余尿。残余尿降至可以忽略不计，则说明该兔可以进入下一步手术实验过程。

2.3 通过皮瓣成型技术将部分尿道外置及使用自粘绷带进行尿控技术

通常来说，尿道因为有海绵体的存在，随着血流的充盈或者不充盈，导致其对尿道的挤压力度不够稳定，而通过部分尿道外置的方法，则可以实现将尿道的压力维持在稳定的水平。此外，将部分尿道外置，可以很容易的实现尿固定装置的固定。通过皮瓣成型技术将部分兔子的部分尿道外置，用弹力绷带缠绕该处，通过弹力绷带的松紧实现控尿。手术示意图如下图 1所示：先置入尿管，消毒麻醉铺巾后，选择与尿道最近或者最薄处，尿道双侧皮肤做“工”字形切口，右：外侧皮肤端为AB，内侧皮肤端为A’B’;左：外侧皮肤端为DC，内侧皮肤端为D’C’;虚线部分为尿道，实心部分为尿管，将尿道尿管拉向前方，内侧皮瓣的A’B’和D’C’绕过其后方对齐缝合，包绕尿道尿管；外侧皮瓣AB和CD紧贴皮肤，对齐后缝合于尿道尿管后方。最后完成部分尿道外置。将外置的尿道用弹力绷带包绕，通过控制其松紧，则可以实现排尿的控制。

结果：

3.1 神经源性膀胱的建立

‌兔子麻醉时使用的利多卡因剂量一般为0.05ml/kg。在兔子麻醉中，利多卡因通常以1%的浓度使用，本次试验的兔子的为3kg，使用麻醉剂量为0.15ml，通过兔子的耳圆静脉注射。后面试验用到的兔子麻醉方法也是如此。如图2所示，麻醉后消毒铺巾，剪开兔子背部的皮肤，用血管钳子分开背部肌肉及筋膜，分离出S2-4神经根前根（左右两侧），用眼科剪剪断，伤口用庆大霉素灌注，用7号的不可吸收丝线缝合皮肤，如图（a）和（b）所示。伤口愈合后，通过导尿的方式测量兔子的膀胱的残余尿尿量，如图（c）所示，结果约为72ml左右。

3.2 永久性尿道扩开及部分尿道外置控尿技术

兔子的尿道直径约为2-3mm左右，尿道扩张过程中应该避免穿破尿道，首次尿道扩张因结合粗细选择合适的外径的扩张器，尿道扩张器的头端沿着尿道前壁而行滑入膀胱，如果遇到阻力，可以反复试插，以另外一手按压会阴。第一次扩张扩进去后，每次探子只易增粗0.5-0.8mm。将兔子麻醉后消毒后，用石蜡油润滑的扩张器从细到粗不停的扩张雄兔的尿道，最后，在细导丝的作用下置入胃管，置入后如图3（a）所示。如前所述，为防止兔子咬胃管及自身皮肤，将兔子的饲养空间变窄，同时运用苦味酸涂抹在皮肤上面。术后运用庆大霉素防止感染。留置胃管两周后拔出，测量残余尿约为2ml，尿液几乎完全排出。

将兔子麻醉消毒后后，将尿管尿道向前挤压，直至离表皮最近，选择合适的位置，在其后方，用刀片将两侧的皮肤切开，将重要组织和尿道尿管分开，同时置入黄色软胶管，如图3（b）所示，将尿管压向前方，其它组织压向后方，再次消毒，将两侧皮肤对其，并用不可吸收丝线缝合。缝合后中间留有空腔方便自黏弹力绷带从中间绕过去固定。自黏弹力绷带固定后如图3（c）所示。手术过程中，要保证尿道的皮肤的神经血管的完整性，以免引起坏死。术后常规运用抗生素预防感染，1w周后，伤口愈合插线，将尿管拔出，配合腹部挤压，残余尿2ml，尿液能够大部分排出，系紧自黏弹力绷带后，尿液完全不能向外排出，说明弹力绷带尿控技术成功。

4.讨论：

神经源性膀胱的病因多样，发病机制复杂，疾病周期长，其治疗也面临巨大的挑战[8]。其诊断包括神经系统原发病因的诊断和尿路功能障碍的定性、定位诊断。神经源性的膀胱目前的治疗原则是保护上尿路的功能、恢复或者部分恢复下尿路的功能，改善排尿排便困难、尿失禁，提高患者生活质量[9]。神经源性膀胱常常合并有排便功能障碍，治疗上面应该首先强调保守治疗，全面考虑、选择合适的排便管理方案，并且定期评价。近年来，生物反馈、盆底磁刺激、骶神经调控（SNM）、针灸等对合并有排尿障碍的患者有较好的疗效[10]。临床表明，联合多种方法和管理这种终生疾病，在骶神经调控术、肉毒素注射、肠代膀胱扩大术、人工括约肌术、尿道支架留置术等方面都有一定的疗效[11]。旨在尽力延长患者的生命，提高生活质量，但各种方法仍然存在不足之处，无发脱离尿袋。效果有限，绝大多数患者依靠间隙性导尿或者永久性膀胱造瘘，常常因为并发泌尿系感染输尿管反流而使得肾功能受损，严重者危及生命。肖传国教授率先提出肖氏反射弧概念，利用截瘫平面以下的废用神经，通过将控制躯体神经的传出纤维与控制膀胱排尿功能的内脏神经传出纤维支吻合，形成皮肤-脊髓中枢-膀胱反射回路，通过刺激相应皮肤皮区引起排尿，解决排尿问题[12-14]。然而，在实行过程中，由于患者的皮肤刺激不一定由于是患者主动刺激引起，也有可能是被动刺激引起，在患者被动活动过程中 ，导致局部皮肤刺激，尿液不自主流出。并且，肖氏反射弧手术费用较为昂贵，价格5万-10万左右，对患者构成严重的经济负担，术后虽可排空膀胱，但无法控制尿失禁，脱离不了尿袋。    本次实验提出将尿道充分扩张，使得膀胱中的尿液完全排出，同时，将部分尿道外置，使用皮瓣包绕，从而实现局部外置的尿道进行尿控技术。因为男性尿道较长，所以，主要是针对男性患者，女性患者的话需要行尿道延长术，具体方法需要进一步研究。至于为何需要将尿道部分外置，一方面是因为尿道海绵体的存在，海绵体的充血和非充血状态对于尿道的压力产生一些影响，如果单纯的用自粘绷带包绕海阴茎，一个是自粘绷带容易脱落，另外一个是对尿道压力的不容易控制，压力忽大忽小，容易漏尿，压力过高，又容易导致局部皮肤缺血坏死。通过尿道扩张技术，使得尿道括约肌过度扩张撕裂，使其成为废弛状态。在静止状态下，尿液可以从膀胱顺着尿道完全流出。在尿道根部距离体表最近处，将部分尿道分离出来，用皮瓣包绕，维持该段尿道的血供，使其不至于坏死。该段尿道外置后，可以方便自粘弹力绷带固定，用自粘弹力绷带缠绕，施加一定的压力，可以使得尿道闭合，阻止尿液的流出，解小便的时候将弹力绷带松开，配合腹部压力，尿液就会自动流出。该手术对医生来说手术方式简单，不涉及脊髓神经操作，经济实惠。对于患者来说，可以主动通过自粘弹力绷带松紧控制膀胱进行储尿和排尿，可靠性较强，可完全脱离尿袋。

声明

本论文符合伦理操作规范，作者无利益冲突，都同意文章发表。

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*通讯作者：狄钰，东莞市中堂医院主治医师，邮箱：diyu_daren@163.com