多模态MRI 对乳腺癌新辅助化疗后效果评价的价值研究

目的 探讨3.0T 多模态MR 成像对乳腺癌新辅助化疗疗效评估的价值。方法 收集行全程新辅助化疗并最终行手术治疗的46 例乳腺癌患者, 分别于新辅助化疗前、疗程结束 _1-2 周内行多模态 MR 扫描，测量最大径 (D)、表观扩散系数 (ADC)、时间信号曲线（TIC） 及其变化率的差异 , 分析各参数值与 NAC 疗效的相关性 , 使用受试者工作特征 (ROC) 曲线确定多模态 MR 成像参数对化疗疗效评估的诊断效能。结果 行新辅助化疗前后 , 病灶的 D 值、ADC 值及 TIC 曲线均有显著差异。MR与病理测量最大径值呈高度正相关 (r=0.812,p<0.01) ，评估的敏感性分别为 93.1% 、 72.5% 、 61.3% 、 67.5% , 特异性系 76.1% 、 95.7% 、 96.4% 、 70.5% 。

结论 应用多模态 MR 成像技术可从多方位评估乳腺肿瘤组织化疗前后动态变化特征，对乳腺癌新辅助化疗疗效评价具有较高的价值。

乳腺癌是全世界女性最常见的癌症 . 术前新辅助化疗 (neoadjuvantchemotherapy,NAC) 因可以延长局部晚期乳腺癌和不能手术的乳腺癌患者的生存率而在临床中越来越重要 . 其主要优势是降低分期 , 提高了患者保乳手术的可能性和成功率 . 病理完全缓解 (pathological complete response,pCR) 患者的生存率明显高于有残余病变的患者 [1].2019 年乳腺癌美国国立综合癌症网络 (NCCN) 指南建议, 乳腺MRI 检查可帮助肿瘤定性诊断、评估NAC 疗效和治疗方案的可行性。

材料与方法：

临床资料：（1）收集 2023 年 1 月至 2025 年 2 月市人民医院医院拟行新辅助化疗（NAC）并经穿刺活检病理证实为乳腺癌的患者 46 例，年龄 30-66岁，平均45 岁，其中包含浸润性导管癌36 例，浸润性导管癌伴导管原位癌6 例，浸润性实性乳头状癌伴筛状癌 2 例，浸润性小叶癌 2 例，所有患者均新辅助化疗疗程结束后 1-2 周内行手术治疗。（2）所有患者均于新辅助化疗前、疗程结束后行乳腺常规 MRI、DWI 及动态增强检查。测量最大径 (D)、表观扩散系数(ADC)、时间信号曲线（TIC）及其变化率的差异 , 分析各参数值与 NAC 疗效的相关性 , 使用受试者工作特征 (ROC) 曲线确定多模态 MR 成像参数对化疗疗效评估的诊断效能。

2.MRI 检查方法：采用 GE Pioneer 3.0T 超导型磁共振扫描仪，16 通道乳腺相控阵表面线圈。采用俯卧位体位，乳腺组织自然下垂置于线圈中心，头面部俯卧头枕上，双下肢自然置于脚垫，嘱患者稍调整以感觉舒适为宜。检查技师将患者乳房四周稍牵拉以保证乳腺组织均置于线圈中心，定位于双乳头连线。检查前适当对患者进行心理疏导，尽量避免因过度焦虑、恐惧等负面情绪影响配合度，嘱避免深呼吸或频繁呼吸，保持规律呼吸节奏，嘱全程制动。常规扫描定位相后，依次采用以下序列扫描: 矢状位 T2WI 压脂序列( TR 3 567ms、TE102ms 、层厚 4mm 、层间距 1mm 、矩阵 320x224、像素 0.8x1.1、激励次数 2) ;横断位 T1WI 非压脂序列 ( TR 437ms、 TE46ms 、层厚 5mm 、层间距 1mm 矩阵224x224、像素 1.4x1.1、激励次数 2) ; 弥散加权 DWI 序列 ( b=800 ，TR Ω^3000ms 、TE 62ms 、层厚 ,5mm 、 层间距 1mm 、矩阵 224x224、像素 2.5x2.5) ) ; VIBRANT动态增强压脂序列 ( TR 4. 4ms 、TE 2.1ms 、层厚 1mm 、层间距 0mm 、矩阵320x320、像素 1.0x1.0、 激励次数 1 ) ，利用高压注射器，先经肘静脉以 2ml/s 的速度注射 0.1mmol/kg 钆喷酸二葡甲胺（Gd-DTPA），随后注入 20ml 生理盐水；

3. 结果：（1）癌灶的最大径在 NAC 前、中期无显著差异 (P>0.05) )，癌灶的最大径在全程化疗后差异有统计学意义，D 值分别为化疗前 MRI 测量肿块最大径平均值为 29.0mm ，化疗后测量平均值为 24.4mm 。（2）化疗前 ADC 值为 (1.04±0.22)×10^-3mm²/s ，化疗后 ADC 值 (1.54±0.28) ) ×10-3mm2/s 。（3）乳腺癌化疗 3-4 个疗程后残余病灶的 TIC 类型，由化疗前Ⅲ型为主，转变为化疗后Ⅰ型为主，以Ⅰ型曲线为标准区分化疗有效和无效，敏感性和特异性约为71.3% 和 83.6% 。

讨论：

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，近年来乳腺癌的发病率呈逐渐增长和年轻化趋势，即使病理形态学相同的乳腺癌，由于分子水平的差异，其对临床治疗的反应和预后差别甚大。近年来个性化的精准治疗快速发展[2]，乳腺癌新辅助化疗 (neoadjuvant chemotherapy，NAC) 是在局部治疗前的全身细胞毒药物治疗，其目的是：(1) 降低肿瘤分期；(2) 及时治疗潜在的转移性病灶；(3) 观察肿瘤对化疗方案的敏感性，为后续治疗方案的选择提供依据 [3]。但约有 1/5 乳腺癌患者对NAC 不敏感，甚至少数在治疗期间出现疾病进展；同时，化疗药物还可导致部分患者骨髓抑制、肝肾功能损害、心力衰竭等不良事件发生 [4]。因此，化疗前对乳腺癌患者进行有效评估并预测能否从NAC 中获益显得尤为重要。影像组学以无创方式提供定量数据，表征治疗过程中肿瘤表型及微环境的变化发展，是 NAC 疗效及预后的重要预测手段 [5]，近年来研究与应用渐成趋势并有望取得良好的临床效果。本研究发现新辅助化疗后，肿瘤最大径均较治疗前缩小，且在化疗中期即发生显著变化，MR 测量癌灶最大径平均值与术后病理实体测量最大径值呈显著相关性，其对残余病灶的评估与术后病理检查具有高度一致性。但仅应用 D 值评估化疗效果，诊断价值有限，会存在高估或低估的现象 [6]。本研究通过量化表观扩散系数（ADC）值，可以区分肿瘤中的坏死区域和存活的实体部分 [7]。当细胞密度增大时，ADC 值会减少，因为受限扩散的水分子更容易在坏死区域增加 [8]。本研究表明，ADC 值与肿瘤内部坏死区域显著正相关，而与肿瘤实体部分呈现负相关关系。此外，肿瘤的最终病理分级越高，ADC 值越低，并且具有良好的相关性，通过测量肿瘤ADC 值化疗前后的变化，研究显示存在明显正相关。另本研究发现 TIC 类型能较好反映化疗疗效，通过对比化疗前后的曲线形态变化，结构显示Ⅰ型曲线对病理反应分级具有较高的敏感度和特异度。

综上所述，应用多模态 MR 成像技术可从多方位评估乳腺肿瘤组织化疗前后动态变化特征，还能更有效地帮助临床医师在术前决策、术后效果评估和预后预测中，对乳腺癌新辅助化疗疗效评价具有较高的价值。

参考文献：

[1] 邵真真 , 王菊 , 刘佩芳 , 等 . 乳腺癌新辅助化疗后不同退缩方式肿瘤的形态学及分子生物学特征比较研究 [J]. 国际医学放射学杂志 .2018,(2).DOI:10.19300/j.2018.L4405 .

[2]Yan-Chun Wang,Dao-Yu Hu,Xue-Mei Hu, 等 .Assessing the EarlyResponse of Advanced Cervical Cancer to Neoadjuvant Chemotherapy UsingIntravoxel Incoherent Motion Diffusion-weighted Magnetic Resonance Imaging: APilot Study[J]. 中华医学杂志 ( 英文版 ).2016,129(6).665-671.

[3] 杨文涛 , 步宏 . 乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识 [J]. 中华病理学杂志 .2015,(4).DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2015.04.004 .