医保支付方式改革对医院经济运行的影响及应对策略研究

前言：基于我国医疗卫生事业的快速发展，传统按项目付费方式以医疗服务项目数量为计费依据，容易诱导医疗机构过度提供服务，既会造成医疗资源浪费，又会增加患者的就医负担。针对这一情况，国家陆续出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》等多项政策推动医保支付方式改革，对医院经济运行模式提出全新要求。因此，研究医保支付方式改革对医院经济运行的影响及应对策略具有重要意义，有利于助推医疗机构可持续发展。

一、医保支付方式改革概述

医保支付方式改革是医疗保障制度优化的核心环节，目标是改变付费依据，解决传统支付模式的弊端。传统按项目付费以医疗服务项目数量为计费依据，容易出现过度医疗的问题，医保支付方式改革后以DRG（按疾病分组确定固定支付额）和DIP（以病种分值结合基金总额计算支付金额）支付方式为核心，促使医疗付费依据从服务数量向服务价值的合理转变，有利于实现医疗机构良性发展[1]。

二、医保支付方式改革对医院经济运行的影响

（一）对医院收入的影响

医保支付方式改革从根本上改变医院的收入生成逻辑，致使医院收入结构、增长模式发生显著变化。一方面，医院收入在传统按项目付费模式下与服务项目数量直接挂钩，存在通过增加检查、治疗、药品使用等项目实现增长收入的情况，进而形成“ 多做多得” 的激励机制。实施DRG/DIP等按价值付费模式之后，收入多少取决于病种的权重或者分值，促使医院收入结构朝着高价值病种倾斜。另一方面，改革对医院收入增长形成刚性约束，医院之间形成“ 总额内分配” 的竞争关系，影响医院的经济收入[2]。与此同时，DRG/DIP 的分组规则动态调整会带来收入波动风险，如果在结算时出现分组争议、编码错误等问题则会导致资金回笼延迟，这样就会影响医院现金流的稳定性。

（二）对医院成本的影响

医保支付方式改革将成本控制压力直接传至医院，需要医院改变传统的粗放型模式，逐渐向精细化方向转变。具体来说，医院在固定支付标准下需要承担超出支付额的成本风险，尤其是合并症多或者治疗难度比较大的病例，在临床治疗中药品、耗材、人力等成本极易突破支付上限，容易出现“ 病种亏损” 的成本控制问题。同时，医保支付方式改革也导致隐性成本显性化并推高管理成本。在改革过程中需要符合 DRG/DIP 的分组要求，初期需要投入编码体系建设等成本，也对医院信息系统提出较高的要求，造成比较大的系统升级与后期维护成本。此外，传统按科室核算的成本模式无法满足病种成本管控需求，医院需要培养专业成本管理人才，实现精细化核算。

三、医保支付方式改革下医院经济运行的应对策略

（一）优化病种结构与政策响应机制

一方面，医院在医保支付方式改革下优化病种结构，以病例组合指数（CMI 值）、成本收益率、医保支付标准为核心构建“ 病种效益评估矩阵” ，动态分级现有收治病种。具体来说，针对恶性肿瘤综合治疗等高CMI 值、高成本收益率、支付标准匹配的优势病种，医院可以通过增设专科门诊等方式提高收治能力；针对轻症感冒等低效益病种，医院可以与基层医疗机构建立转诊通道，着重引导患者分级诊疗，进而减少院内收治占比[3]。另一方面，依托跨部门协作体系完善政策响应机制，实时跟踪国家及地方医保部门发布的分组规则调整通知。举例来说，某省将“ 糖尿病合并肾病”的 DRG 分组权重提高 15% 时，医院应该在最短时间内完成临床路径适配方案，确保新增病例按新规规范诊疗。此外，医院需要积极和高校建立合作机制，根据医疗诊治发展趋势提前布局前沿病种的诊疗技术储备，这样可以在支付政策尚未完全覆盖前形成技术壁垒，有利于在政策落地后转化为经济效益。

（二）完善医保结算管理与收入渠道

一方面，医院需要从全流程管控入手完善医保结算管理。在诊疗环节推行双核对制度，主管医师与编码专员在患者出院前做好病历主要诊断、手术操作等核心信息的核对工作，确保编码与诊疗行为一致性，有效降低编码错误率。在申报环节开发医保结算智能校验系统，及时嵌入DRG/DIP分组规则算法，可以自动识别分组异常病例，给出提示修正。例如，发现“ 胆囊切除术后并发症” 被误分到普通胆囊切除组的异常情况，系统及时发出预警，给出正确分组依据，这样能提升医保结算的精准性。另一方面，构建“ 医保为主、多元补充” 的收入格局，合理拓宽经济收入。医院可以在合规范围内开发特需医疗服务包，配备专属健康管理师全程跟进患者术后康复，获取医疗服务佣金；关注院内闲置资源的盘活，尝试将夜间门诊诊室改造为健康体检中心，在满足患者体检需求的基础上推出与DRG 病种联动的体检套餐，这样能提升医疗资源利用率。

结论：作为医疗体系转型的核心驱动力，医保支付方式改革对医院经济运行的影响深刻，需要关注在医院收入、医院成本等方面产生的影响。针对这些影响，积极践行优化病种结构与政策响应机制、完善医保结算管理与收入渠道等应对策略，帮助医院在医保支付方式改革中实现“ 提质、降本、增效” ，有利于推动医疗服务模式向“ 以患者为中心” 这一方向转型。未来，随着医保支付方式改革的深化，医院应该持续增强精细化管理能力，在优化医疗资源配置基础上提高服务质量。

参考文献：

[1]吕国震. 医保支付方式改革对医院经济运行的影响及应对策略[J].中国乡镇企业会计,2025,(10):79-81.

[2]安艳伟. 医保支付方式改革对医院经济的影响研究[J].财会学习,2024,(09):133-136.

[3]余梅兰. 医保支付方式改革对医院经济的影响与管理对策研究[J].大众投资指南,2023,(14):68-70.