医疗保险制度对弱势群体健康保障作用分析

一、弱势群体的健康风险特征与参保困境

（一）健康风险水平较高且呈现累积性特征

弱势群体通常包括低收入者、失业人员、残疾人、老年人以及农民工等社会边缘人群。这些群体长期处于不稳定的生活与工作环境中，常面临较高的环境危害暴露和职业性风险，同时承受更大的心理与经济压力。相关流行病学研究表明，其慢性非传染性疾病和部分传染病的患病率显著高于整体人群，且病程较长、并发症风险较大。在缺乏健康资本积累和预防性医疗资源的情况下，健康损害不仅具有不可逆性，还呈现出长期累积效应，进一步加剧其疾病负担与功能受限风险。

（二）经济承受能力不足制约参保行为

虽然我国基本医疗保险制度已实现覆盖全体城乡居民，但弱势群体的实际参保率和保障水平仍相对偏低。其主要障碍在于经济能力的限制：一方面，医疗保险缴费标准相对其收入水平而言具有较高的边际负担效应，削弱了其参保意愿；另一方面，现行医疗服务支付模式普遍要求个人先行垫付费用，再通过报销程序获得补偿，这一机制增加了经济不确定性与即时资金压力，使部分已参保的弱势群体在现实中难以充分享受医疗保障权益，呈现“名义参保、实质未保”的困境。

（三）信息与制度可及性不足削弱保障效能

除经济因素外，制度与信息获取障碍也是弱势群体参保困境的重要成因。一方面，该群体普遍教育水平较低、健康素养有限，难以及时获取医疗保险相关政策信息、理解复杂的参保及理赔流程；另一方面，部分基层医疗机构服务能力不足、异地就医结算渠道不畅等制度性障碍，也在客观上限制了其医保待遇的实际可及性。这些制度执行与服务供给层面的短板，削弱了医保制度对弱势群体的健康保障功能，进一步加深了其健康风险与社会脆弱性的双重困境。

二、医疗保险制度对弱势群体的健康保障作用

（一）缓释疾病经济风险与因病致贫概率

多项基于住户层面与个体层面的研究表明，参加基本医疗保险能够显著降低自付比重与灾难性卫生支出发生率，从而削弱疾病冲击对家庭财务的负向效应。通过基金共济与风险分散机制，弱势群体在重大疾病与慢性病长期用药上的边际负担下降，医疗支出波动被有效平滑，因病致贫、因病返贫的转移概率随之降低。与此同时，现金流约束缓解提升了家庭可支配收入的稳定性，使健康投入与人力资本投资形成更为稳健的动态关系。

（二）促进服务可及与健康产出改善

医疗保险的价格补偿功能降低了个体就医的边际成本，弱势群体在参保后表现出更高的医疗服务利用水平：门急诊与住院就诊率上升，慢病规范随访、处方持续性与健康体检参与度提高。尤其在孕产保健、儿童免疫、老年性慢病管理等公共卫生重点领域，支付政策与目录保障的协同作用提升了必要服务的到达率与依从性，进而在疾病早诊早治、并发症预防与功能维持方面产生可观收益。上述改善不仅体现在过程指标，也体现在结果指标上，如自评健康、疾病负担与功能受限程度的优化。

（三）推动社会融合并提升健康公平

医疗保险兼具经济制度与社会制度双重属性。将弱势群体稳固纳入统一的制度框架，有助于强化其社会成员资格的可见性与安全感，减少因支付能力差异导致的制度性排斥。制度整合通过提升信任、扩展社会资本与弱化污名化，间接改善健康相关行为与心理健康状态。同时，待遇清单与支付规则的规范化、异地结算与基层服务能力的完善，推动了机会公平与结果公平的同步进步，使弱势群体在健康获益分配中获得更为实质性的地位。

三、完善医疗保险制度的政策建议

（一）完善财政补助机制以提升筹资公平性

在实现全民医保覆盖的背景下，弱势群体在筹资环节的实际负担仍显突出，亟需通过制度性补偿来强化纵向公平。应适度提高针对低收入人群、重度失能者及农村常住居民等群体的财政补助比例，形成与其收入能力相匹配的差异化缴费机制。通过建立与家庭经济状况挂钩的缴费梯度，可以有效降低弱势群体的边际参保成本，缓解其缴费压力，从而提高参保的积极性与稳定性。同时，可探索由中央财政主导、地方财政配套的多层级筹资体系，以确保补助的持续性和制度的可持续性，防止地区间因财力差异导致保障水平不均等问题。

（二）优化支付制度以强化健康管理导向

现行医保支付体系在满足基本医疗需求方面发挥了重要作用，但在引导医疗机构关注弱势群体健康管理方面仍存在不足。应进一步完善按病种付费（DRGs/DIP）、总额预付与按人头付费等复合支付方式，合理设置绩效考核指标，将服务提供方的激励从“以量取酬”转向“以质取效”。同时，可将慢性病管理、健康促进、康复服务等纳入医保支付范围，通过建立覆盖疾病全生命周期的支付结构，引导医疗机构提供连续性、综合性和预防导向型服务。这不仅有助于满足弱势群体长期、基础性健康需求，也有利于从根本上降低未来的疾病经济负担。

（三）强化基层医疗体系与健康信息服务能力

弱势群体的就医行为高度依赖基层医疗卫生机构，但基层服务能力不足和信息获取障碍显著削弱了制度可及性。应加大对基层医疗机构的人力、物资和技术投入，提升其诊疗质量、药品可及性及医保结算能力，确保基本医疗服务“可得、可及、可负担”。在制度执行环节，应简化理赔与报销流程，减少繁琐的材料提交与审核环节，缩短报销周期，降低制度性交易成本。同时，建设覆盖农村、社区及流动人口聚居区的健康信息服务平台，通过移动端、政务服务网点等常用渠道提升政策宣传与信息推送的覆盖率，使弱势群体能够便捷地获取参保、理赔及健康管理相关信息，增强其制度知晓度与参与能力。

（四）建立分层绩效评估与公平监管机制

为实现制度效能的持续优化，应构建基于社会分层的医保绩效评估框架，将不同社会经济群体的待遇享有度、医疗服务利用率及健康结局等指标纳入监测体系。通过定期开展纵向和横向比较评估，可识别不同群体之间的待遇差异和健康结果差距，揭示制度执行过程中的潜在不平等现象。在此基础上，应将评估结果作为政策调整与资源配置的重要参考，推动医保制度从“形式公平”向“结果公平”转型，实现制度设计对弱势群体健康权保障的实质性强化。此外，还需完善第三方独立监督机制，保障评估过程的客观性与透明度，提升制度运行的公众信任。

四、结论

总之，弱势群体在健康风险暴露、医疗服务利用及制度可及性等方面长期处于不利地位，急需通过制度性干预予以补偿。医疗保险作为公共健康保障体系的核心工具，在缓解疾病经济负担、改善健康结果以及促进社会融合等方面具有重要功能。未来应通过财政支持倾斜、支付机制优化、信息服务完善与分层评估监管等多维措施，推动医疗保险制度实现从“覆盖公平”向“效果公平”的转型，从而更好地维护社会整体健康与公平正义。

参考文献：

[1] 于保荣 . 中国社会医疗保险制度未来发展的挑战与创新建议[J]. 卫生经济研究 ,2024,41(01)

[2] 赖仲婷 . 共享发展理念视域下社会医疗保险制度研究 [D]. 浙江理工大学 ,2020