侧卧斜仰截石位经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性上尿路结石的研究

上尿路结石是产生于肾和输尿管的结石， 为泌尿外科常见疾病，可引起尿频、尿急、腰痛、血尿等症状。复杂性上尿路结石常以多 石的特殊类型[1]。该类型结石较一般尿路结石治疗更为困难， 经皮 PCNL）是治疗此类结石的一线手段，目前已基本取代开放性 随着泌尿外科手术技术的发展，侧卧位、仰卧位等体位 于麻醉管理，以及便于实施多镜联合手术和保持肾内低 范侧卧斜仰截石位大通道无管化 PCNL 术式，充分发掘该术式 置肾造瘘管 PCNL 术式进行了对比研究，现将结果报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性随机对照 12 月收治的 85 例复杂性上尿路结石患者为研究对象，通 25 例为男性，15 例为女性；年龄 22\~72 岁，平均（ 石在输尿管上段；结石部位，左侧19 例，右侧21 例； 11 例；结石长径 2.1\~5.8cm，平均（3.26±0.86） 平均（43.93±11.29）岁；其中30 例结石位于 肾盂肾 例；结石类型，15 例为单发结石，18 例为多发结石 。两组一般资料比较，无统计学差异（P>0.05）。本研究已取 院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经泌尿系统超声、腹部平片（KUB）、CT 等检查确诊为复杂性上尿路结石；②年龄18\~75 岁；③具有经皮肾镜碎石取石术的适应证，如结石引起的肾积水、反复泌尿系统感染、腰痛等症状，且经保守治疗无效者；④无严重心肺功能障碍（ASA 分级 ⩽ Ⅲ级），可耐受全身麻醉及侧卧斜仰截石位手术；⑤依从性良好，能配合术后随访。

排除标准：①合并严重心肺疾病、严重凝血功能障碍、活动性尿路感染或脓毒血症未控制者；②肾脏畸形（如马蹄肾、孤立肾）或尿路解剖严重异常影响手术操作者 肾结核等非结石性肾脏疾病患者； ④ 妊娠期或哺乳期女性；⑤既往同侧肾脏接受过开放性手术或多次 PCNL 治疗者；⑥精神疾病患者或认知功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 术前准

完善血常规、凝血功能、尿培养、泌尿系 CT 等检查，并评估结石大小、位置及肾功能情况。指导实验组患者体位训练，如垫高患侧肩和臀部 30° \~45°，以适应侧卧斜仰截石位手术。术前一天清洁灌肠，以减少肠道积气和粪便。做好腹部及会阴部皮肤清洁，范围包括双侧肋弓至大腿上 1/3，两侧至腋后线。术前半小时静脉滴注抗生素，预防感染。

1.3.2 手术操作

实验组采用全身麻醉或硬膜外麻醉。麻醉成功后，先取截石位，经尿道插入 F5 输尿管导管至肾盂，再将患者调整为侧卧斜仰位，腰部垫高，使身体与手术台成 30° \~45°角，患侧在上。在 B 超或 X 线引导下，选择第 11 肋间或第 12 肋下、腋后线与肩胛下角线之间区域为穿刺点，穿刺针进入目标肾盏后，置入导丝，退出穿刺针。沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张至 30F，留置 Peel-away 鞘，建立经皮肾取石通道。经鞘置入肾镜，利用气压弹道碎石机或钬激光等将结石击碎，通过取石钳或灌注冲洗将碎石取出，较大结石可先利用超声碎石清石系统负压吸附清除。取石完毕后，用肾镜检查肾盂、肾盏及输尿管上段，确保无结石残留及出血。若发现出血点，使用电凝或激光止血。术后不留置肾造瘘管及输尿管内支架，仅保留导尿管至术后24h。

对照组麻醉方式同实验组。麻醉成功后，患者取传统俯卧位，腹部垫高以暴露肾脏，双下肢分开固定于截石位支架。术中需转换体位，先截石位置入输尿管导管，再俯卧位穿刺，在体位转换时需防止导管脱落。建立经皮肾取石通道的方式同实验组，只不过筋膜扩张器仅扩张至 18F。经鞘置入肾镜后，通过气压弹道或钬激光碎石，取出结石碎片。对于较小的碎石，可通过水流冲洗自然排出。检查与止血同实验组。手术结束后，常规留置18F 肾造瘘管和F5 输尿管支架管（双J 管），固定妥善后外接引流袋。

1.3.3 术后处理

术后持续监测患者生命体征，观察其尿液颜色、量及性质。若出现高热或血尿，及时进行影像学检查，以排除残余结石或感染。术后继续应用 根据患者情况给予流食或半流食，逐渐过渡到正常饮食。鼓励患者多 饮水量 以促进尿液排出，减少感染和结石复发机会。实验组卧床 24h，可拔除导尿管并下床行走。 对照组术 需卧床 3d，观察肾造瘘管引流液颜色，若为淡红色即属正常，可夹闭造瘘管。术后 4d 拔除肾造瘘管， 逐渐增 活动量。术后 5d 拔除导尿管。术后2\~4 周在门诊拔除双J 管。

1.4 观察指标

（1）手术相关指标：手术时间、术中出血量、取石率和一期结石取净率；（2）肾功能指标：手术前后尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）；（3）并发症发生率；（4）恢复与经济指标：住院时间和住院费用。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件处理数据。计量资料以 形式表示，组间比较采用t 检验。计数资料采用例或率形式表示，组间比较采用 χ² 检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

实验组手术时间少于对照组，术中出血量多于对照组，取石率和一期结石取净率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），如表1 所示。

3 讨论

上尿路结石发病率较高，发病原因除了与饮食结构相关，还与机体代谢异常、营养不足、尿路感染、药物等因素有关。由于该病可引起疼痛、呕吐、发热等症状，给患者造成巨大痛苦，通过手术迅速清除结石成为临床治疗上尿路结石的首选 [3]。但传统开放性手术创伤大、恢复慢、预后差，微创手术已成为清除上尿路结石的主要手段，PCNL 是目前临床上治疗复杂性上尿路结石的常用方法[4]。俯卧位一直是 PCNL 最常用的手术体位，应用率超过 80%，但该体位不利于麻醉管理，且肾盂灌注压力大，易产生盂高压，影响结石排出，并且因术中体位变换，导致手术时间延长。侧卧斜仰截石位是在侧卧位基础上将患侧斜仰 30° \~45°，使身体侧缘与手术床沿平齐，在充分暴露术野基础上，通过患侧下肢稍外展，健侧下肢屈曲，达到充分暴露会阴部的目的。体位摆放便于实施 [2]。同时，30F 大通道相对 18F 小通道，操作空间更大，器械进出更方便，碎石效率高，处理复杂性上尿路结石更彻底，所以实验组相比对照组可缩短手术时间，提高取石率和一期结石取净率。但大通道相对小通道对肾脏及周围组织的损伤更大，导致实验组出血量增加。30F 大通道理论上会增加肾实质损伤导致的出血风险，但其无管化设计可减少术后造瘘管相关的腰部疼痛和感染风险。18F 小通道虽然创伤较小，但术后留置肾造瘘管可能诱发留置管相关疼痛和感染，两者综合作用使得并发症发生率趋于平衡。侧卧斜仰截石位虽能改善麻醉监测和碎石冲洗效率，但出血和感染等并发症更多与穿刺路径选择、操作熟练度密切相关。俯卧位长期作为 PCNL 标准体位，其技术成熟度可弥补非最优体位引起相关并发症的缺陷。综合以上原因，两组并发症发生率未显现明显差异，提示两种术式 发症风险方面无优劣之分，安全性相当。因为肾功能影响主要取决于术前基础、手术时间和灌注量，与体位和通道大小无直接相关性，所以两组手术前后BUN 和Scr 均不显著。无管化 PCNL，术后不需要留置肾造瘘管，避免了因肾造瘘管引起的疼痛、感染等问题，患者恢复更快，可更早下床活动，实验组住院时间因此缩短。由于没有肾造瘘管及其相关护理费用，加上住院时间更短，住院期间的床位费、护理费等也会减少，因而实验组住院费用也更低。

综上所述，与俯卧位 18F 小通道术后留置肾造瘘管 PCNL 相比，侧卧斜仰截石位 30F 大通道无管化 PCNL在手术效率、结石清除和恢复速度方面更具优势，适合复杂性上尿路结石的治疗。未来还需进一步评估大通道无管化PCNL 对长期肾功能的影响，并优化费用效益比。

参考文献

[1] 冯畅 , 唐亚华 , 叶桂林 . 输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗复杂性上尿路结石的疗效 [J]. 国际医药卫生导报 ,2024,30(22):3816-3820.

[2] 许可慰 , 李卓航 , 吴至楷 . 斜跨位经皮肾镜手术的临床探索及上尿路结石微创治疗的整体策略 [J]. 现尿外科杂志 ,2024,29(6):477-480,491.

[3] 张少武 . 经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的结石清除率及对患者肾功能的影响 [J]. 中外医学研究 ,2022,20(14):143-146.

[4] 李瑞宝 , 李碧君 , 黄海文 , 等 . 一次性使用输尿管内窥镜下钬激光碎石术治疗复杂性上尿路结石的效果观察 [J]. 广东医科大学学报 ,2023,41(05):551-553.

* 广东省医学科学技术研究基金项目编号：B2021431