我国长期护理保险的困境及破局路径研究

一、我国长期护理保险的制度现状与覆盖格局

我国长期护理保险制度自 2016 年启动试点以来，已形成“试点先行、逐步推开”的发展态势，截至2023 年底，试点城市数量已达49 个，覆盖人口超过1.5 亿。从制度设计来看，目前主要采取 “社会保险 + 商业补充”的双层架构，社会保险层面以地方政府为主体，通过医保基金划拨、财政补贴、个人缴费等方式筹集资金，重点保障失能人员的基本护理需求；商业补充保险则由保险公司开发多样化产品，满足中高收入群体的个性化护理需求。这种架构在实践中呈现出明显的区域差异，以上海、青岛为代表的东部城市，筹资标准与保障水平较高，如上海每人每年筹资标准达 1200 元，可覆盖居家护理、机构护理等多项服务；而中西部城市受经济水平限制，筹资标准多在300-500 元区间，保障范围也主要集中在机构护理。

从覆盖群体来看，长期护理保险的保障对象目前仍以重度失能人员为主，各地普遍通过 “失能等级评估”确定参保资格，评估标准参照《老年人能力评估》国家标准，将失能程度分为轻度、中度、重度三级。在服务供给方面，长期护理保险的服务形式逐渐从“机构为主”向“居家 + 社区 + 机构”多元融合转变。

二、我国长期护理保险面临的现实困境

（一）筹资机制的可持续性不足

长期护理保险的筹资机制尚未形成稳定的多方分担格局，各地试点中普遍存在 “过度依赖医保基金划拨、个人缴费意愿低”的问题。从资金来源看，目前医保基金划拨占比平均达 50% 以上，部分城市如成都甚至超过 70% ，这种 “医保依赖”模式不仅加重了医保基金的支付压力，也使长期护理保险缺乏独立的筹资增长机制。个人缴费方面，由于公众对长期护理保险的认知度不足，加上缴费与受益之间存在较长的时间差，导致个人参保积极性不高，多数试点城市通过 “捆绑医保缴费”的方式扩大覆盖，如青岛规定参加职工医保的人员自动纳入长期护理保险，个人缴费部分从医保个人账户中划扣，但这种方式并未真正提升个人的责任意识。

财政补贴的区域不均衡进一步加剧了筹资矛盾。东部经济发达地区财政补贴标准可达每人每年 200 元以上，而中西部地区多在 50-100 元区间，这种差异直接导致保障水平的区域差距。更值得关注的是，随着人口老龄化加速，长期护理保险的支付压力逐年增大，2022 年部分试点城市已出现基金结余率下降的情况，如无锡的基金结余率从 2019 年的 35% 降至 2022 年的 18% ，若不调整筹资机制，未来可能面临基金穿底风险。此外，筹资标准的动态调整机制尚未建立，多数城市自试点以来未根据物价水平、护理成本等因素调整缴费标准，导致基金的实际购买力逐年下降。

（二）服务体系的专业性与可及性失衡

护理服务的专业化水平与失能人员的需求之间存在明显差距，主要体现在护理人员素质偏低、服务标准化不足两个方面。目前我国护理人员中，拥有专业资质的仅占 30% ，多数为农村转移劳动力或下岗职工，缺乏系统的护理知识与技能培训，难以提供康复护理、失智照护等专业服务。部分试点城市虽开展了护理人员培训，但培训内容多侧重生活照料，对压疮护理、鼻饲管维护等专业技能的培训不足，导致服务质量参差不齐。服务标准化建设滞后，各地护理服务项目、收费标准、质量评估等缺乏统一规范，如同样是 “重度失能护理”，北京的服务包包含 20 项服务，而武汉仅包含 12 项，这种差异不仅影响参保人员的权益，也不利于跨区域的服务衔接。

服务可及性的城乡差距与区域差距显著。城市社区的护理服务网络相对完善，而农村地区由于护理人员匮乏、服务设施不足，长期护理保险的覆盖率不足 10% ，多数农村失能老人仍依赖家庭照料。即便是在城市内部，不同收入群体享受的服务也存在差异，高收入群体可通过购买商业护理保险获得高端护理服务，而低收入群体只能依赖基础的政府补贴服务，这种 “服务分层”现象可能加剧社会不公平。此外，护理服务的供给与需求在时间、空间上错配，如日间照料中心的开放时间与子女上班时间重叠，导致部分失能老人白天无人照料；部分新建小区护理设施配套不足，距离最近的社区护理中心超过 3 公里，影响服务的可及性。

（三）制度衔接与管理机制的碎片化

长期护理保险与其他社会保障制度之间缺乏有效的衔接机制，形成 “制度孤岛”。在与养老保险的衔接上，两者在待遇享受、资格认定等方面存在交叉但未形成协同，如部分失能老人同时领取养老金与护理补贴，但养老金的调整未考虑护理成本的增长；在与医疗保险的衔接上，医疗康复与护理服务的边界模糊，导致部分属于护理范畴的服务被纳入医保报销，而真正需要的长期护理服务却报销受限，如中风后遗症的康复训练，部分城市将其归为医疗服务由医保报销，而长期的肢体功能锻炼则需自费，增加了失能家庭的负担。信息共享机制的缺失进一步加剧了管理效率低下，各部门的失能人员信息、护理服务数据难以互通，如民政部门掌握的低保失能人员信息与医保部门的参保信息不共享，导致部分符合条件的人员未能及时享受护理补贴。此外，基层经办能力不足，多数试点城市的长期护理保险由医保经办机构兼职管理，缺乏专业的评估人员、审核人员，导致服务监管不到位，甚至出现虚报护理服务套取基金的现象。

三、长期护理保险破局路径的探索方向

（一）构建多元可持续的筹资机制

建立 “个人缴费为主、医保划拨为辅、财政补贴托底”的多方筹资机制，逐步降低医保基金划拨比例，提高个人缴费的占比。可借鉴德国的 “护理保险跟随医疗保险”原则，规定参加基本医疗保险的人员必须参加长期护理保险，个人缴费比例设定为工资收入的 1-1.5% ，由个人与雇主共同分担，对于灵活就业人员和城乡居民，可设置差异化的缴费档次，如每年 200-500 元，并给予低收入群体适当的缴费补贴。同时，通过税收优惠政策鼓励个人购买商业护理保险，如对商业护理保险的保费支出给予个人所得税抵扣，最高抵扣限额为每年 2400 元，引导个人建立长期护理责任意识。

完善筹资标准的动态调整机制，将缴费标准与物价指数、护理成本、平均工资增长等因素挂钩，每 3 年调整一次。建立区域间的筹资互助机制，通过中央财政转移支付平衡中西部地区的筹资缺口，如设置 “长期护理保险专项转移支付资金”，根据各地区的失能人口数量、经济发展水平等因素进行分配，确保中西部地区的筹资标准不低于每人每年 300 元。此外，探索 “以房养老”“保险 + 储蓄”等补充筹资方式，允许失能老人通过房产抵押获得护理资金，或鼓励个人在年轻时购买长期护理保险，缴费满 20 年且达到一定年龄后，可享受保费减免优惠，增强筹资机制的弹性。

（二）健全专业化的护理服务体系

加强护理人员队伍建设，构建 “院校培养 + 在职培训 + 职业认证”的全链条培养体系。支持职业院校开设护理专业，扩大招生规模，政府可对护理专业学生给予每人每年 3000 元的学费补贴；在职培训方面，由卫生部门牵头制定统一的培训大纲，内容涵盖老年医学、康复护理、心理疏导等专业知识，要求护理人员每年培训不少于 100 学时，并将培训结果与职业资格挂钩；完善职业认证制度，设立初级、中级、高级护理师等级，不同等级对应不同的服务范围和薪酬标准，高级护理师的月薪可达到 8000-10000 元，提升护理职业的吸引力。

推动护理服务的标准化与信息化建设。制定全国统一的护理服务项目清单、操作规范和质量评估标准，将服务内容分为生活照料、医疗护理、康复护理等大类，每类服务明确服务时长、收费标准和质量要求，如“重度失能人员的翻身服务”应规定每2 小时一次，每次服务需记录在案。加快建设全国统一的长期护理保险信息平台，实现失能评估、服务记录、费用结算等全流程数字化管理，通过人脸识别、定位打卡等技术防止虚假服务，同时利用大数据分析护理服务的需求热点，优化服务资源配置。鼓励发展 “智能护理 + 人工护理”的融合模式，在失能老人家中安装智能监测设备，实时上传心率、血压等数据，护理人员根据数据变化调整服务方案，提高服务的精准性。

（三）推动制度衔接与管理协同

加强长期护理保险与相关制度的衔接，形成保障合力。在与养老保险的衔接上，可将长期护理保险的缴费年限纳入养老金调整系数，如缴费满 15 年的人员，养老金上调时额外增加 1-2 个百分点；在与医疗保险的衔接上，明确医疗康复与长期护理的边界，将中风、帕金森等疾病的后期康复护理纳入长期护理保险报销范围，报销比例不低于 70% ，同时建立 “医养结合”的转诊机制，医院可直接为失能患者开具护理需求证明，患者凭证明享受长期护理保险待遇。对于低保、特困等困难群体，由民政部门资助其参加长期护理保险，确保制度的普惠性。

明确医保部门作为长期护理保险的主管部门，负责制度设计、基金管理和待遇支付；民政部门负责护理机构的准入审批和行业监管；卫生部门负责护理人员的培训和服务质量监督，三部门建立季度联席会议制度，协调解决制度实施中的问题。在基层设立专门的长期护理保险经办机构，配备专业的失能评估师、护理审核员等人员，评估师需通过国家统一考试认证，确保评估结果的客观性。此外，引入第三方机构参与管理，如委托社会组织开展失能评估、护理服务质量监督等工作，提高管理效率和透明度。

四、结语

我国长期护理保险制度在试点过程中，已初步构建起覆盖城乡的基本框架，为应对人口老龄化、保障失能人员权益提供了重要支撑。但从实践来看，筹资机制的可持续性、服务体系的专业性、制度管理的协同性等问题仍未得到根本解决，这些困境的背后，既有人口结构转变带来的客观压力，也有制度设计不完善、公众认知不足等主观因素。

随着人口老龄化的加速，长期护理保险的重要性将日益凸显。未来的制度完善不仅需要政策层面的持续创新，也需要社会各界的共同参与，通过政府引导、市场运作、社会协同，让每一位失能人员都能获得有尊严的护理服务，这既是应对人口老龄化的必然要求，也是实现社会公平正义的重要体现。

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作者简介：马丽华 （1977 年 12 月）； 甘肃人 ；汉族 ；硕士；教授，研究方向：社会保险、商业保险、高等职业教育