基层社区高血压患者分级管理模式效果研究

引言

高血压作为我国最常见的慢性非传染性疾病之一，发病率逐年上升，严重威胁居民生命健康。尤其是在农村与城乡结合部，患者健康意识薄弱、医疗资源不足，疾病管理依从性较差，造成并发症发生率较高。近年来，国家大力推动基层家庭医生签约服务，将高血压纳入重点慢病管理范围，强调早发现、早干预、规范化管理的重要性。为实现“防、管、治”一体化的管理目标，亟需建立科学合理的分级管理机制。本文结合本人作为责任医师在某某村的慢病管理实践，探讨高血压等慢病患者的分级管理模式实施效果，并提出进一步优化路径，助力实现“健康中国”基层防线的目标。

一、研究对象与分级管理模式概况

本研究以某村常住居民为基础数据源，总人口覆盖数百人，签约家庭医生服务人群 361 人，覆盖率达到较高水平。其中，确诊高血压与糖尿病患者共 131 人，已建立慢病管理个体健康档案者共 102 例为高血压患者，29 例为糖尿病患者。同时，建档管理的重性精神障碍患者6 人，肺结核患者2 人。所有已确诊慢病个体均已纳入规范化管理流程，并按疾病类型与严重程度实施差异化分级管理。高血压与糖尿病患者根据病情控制情况分为一级、二级和三级管理人群，分别实行每年四次、每两月一次、每月一次的随访频次，以保证对病情的动态监控与干预。重性精神障碍患者依照稳定与否，实施每月或每三个月一次的定期随访，肺结核患者自首次入户后，前两月每 10 天一次，后续每月一次直至疗程结束。通过分级制度构建，以个案管理和团队协同为基础，逐步推进慢性病管理标准化、规范化和持续化。

二、家庭医生签约服务在慢病管理中的支撑作用

家庭医生签约制度是本管理模式实施的基础保障，其有效性直接决定了高血压等慢性病管理的覆盖广度与服务深度。在本村管理实践中，通过签约家庭医生，居民不仅可享受专属健康档案服务，还可获得每年一次的免费健康体检，尤其对高血压、糖尿病及高血脂患者提供重点关注。签约居民中，60 岁以上老年人可在社区领取免费常用降压、降糖药物，同时医保报销比例提高 20% ，大大减轻了患者经济负担，提高了居民主动参与健康管理的积极性。家庭医生团队依托村卫生室平台，定期开展健康宣教、随访提醒、风险评估与用药指导等服务，将健康干预融入居民生活常态之中。通过个性化健康管理方案的制定与动态调整，建立起疾病管理与服务反馈的闭环系统，提升了服务的连续性、针对性和时效性。

三、高血压患者分级管理策略与具体措施

高血压患者管理的核心在于精准评估与分级干预。一级管理对象为病情平稳、依从性高的患者，每年面访不少于四次，着重进行生活方式指导、体征监测及健康教育。二级管理主要面向控制一般、存在一定并发症风险的患者，实施双月一次随访，内容包括血压测量、药物依从性评估及早期并发症筛查。三级管理则为重点干预对象，如频繁波动、高危或合并多种慢性病者，实行每月一次随访，并配合营养干预、心理支持及动态用药调整。随访内容严格按《国家基本公共卫生服务规范》执行，涵盖体重、腰围、血压、服药记录、生活方式评估等多个指标。通过定期数据录入与趋势分析，实现个体健康信息的可视化管理。针对老年高血压患者，还设置上门服务与电话随访相结合的方式，保障服务的覆盖广度与深度，提高患者管理的便利性和满意度。

四、慢性病分类管理的成效评估与数据分析

自推行分级管理以来，本村慢病患者健康管理体系日益健全，覆盖面持续扩大，服务质量稳步提升。通过连续性健康随访，高血压患者血压控制达标率明显提高，据统计，在已建档的 102 位高血压患者中，稳定控制在正常范围者比例由实施前的 47.3% 提升至 76.4% ，其中三级高危患者的并发症发生率明显下降。糖尿病患者的空腹血糖水平与 HbA1c 值均有不同程度改善，部分病例已可减少药物依赖。同时，重性精神障碍患者病情复发率下降，管理对象情绪状态较前趋于稳定。肺结核患者通过高频随访与疗程管理，顺利完成规范治疗，无传播扩散现象。村内签约居民健康体检参与率连续三年保持在 90% 以上，慢病知晓率与治疗率也在逐步上升。家庭医生签约后的健康服务满意度达 86.5% ，居民对签约政策认知度、认可度均有显著提高。

五、当前管理存在问题与优化建议

尽管当前基层高血压患者的分级管理在实践中已取得初步成效，但在具体落实过程中仍存在诸多问题亟待解决。随访的频次与内容往往受制于人力资源不足，部分高危人群由于流动性强或健康意识薄弱，容易出现管理脱节的情况。数据管理系统的不完善，使得患者健康档案更新滞后，信息共享效率较低，影响了管理的连续性与准确性。部分责任医生在慢病综合管理方面能力不足，也使干预措施缺乏针对性和个体化。为了提升管理效果，需要从多方面入手：一是加强基层医务人员的培训与继续教育，提升其在疾病识别、心理疏导与用药指导等方面的综合水平；二是加快信息化平台建设，实现居民健康信息的互通与共享，提高管理效率；三是建立完善的绩效考核与激励机制，调动家庭医生参与慢病管理的积极性；四是通过健康宣传与教育，增强居民的健康意识与自我管理能力。通过政府引导、医疗机构执行与居民参与的多方协作，逐步推动高血压管理的社会化、规范化与系统化发展。

结论

基层社区实施高血压患者分级管理模式，结合家庭医生签约服务，有效提高了慢性病管理的精细化水平和服务可及性。通过建立健全个体健康档案、科学划分管理等级、提供连续性随访服务、优化医疗资源配置，实现了对高血压、糖尿病、精神病、肺结核等慢性病的规范化、系统化管理，显著改善了居民健康状况与医疗服务质量。实践表明，分级管理不仅提升了高血压患者的血压控制率与用药依从性，也在降低基层医疗机构负担、强化公共卫生服务供给方面发挥积极作用。未来应继续完善政策支持与信息平台建设，深化团队协作机制，加强对重点人群的动态监管与干预，不断提升基层慢病管理的专业化、智能化与可持续发展水平，为健康中国战略提供坚实支撑。

参考文献

[1] 李志强, 王雪梅. 社区高血压患者分级管理实践研究[J]. 中国全科医学 , 2020, 23(2): 145-148.

[2] 陈丽萍, 高小红. 基层慢性病管理模式探析——以家庭医生签约服务为核心 [J]. 中国基层医药 , 2021, 28(6): 734-737.

[3] 张建军, 胡艳. 社区慢病个案管理模式构建与效果评价[J]. 现代预防医学 , 2022, 49(8): 1367-1370.