基于DRG 的住院病案首页质量控制策略研究

国家医疗保障局指出，病案管理是 DRG 分组核心环节，要求医疗机构通过智能化校验工具和专项督查，提升病案首页完整度、合格率与准确性。病案首页作为患者住院信息浓缩摘要，包含患者基本信息、诊疗信息、费用信息等，其数据质量直接影响 DRG 分组权重计算、病例组合指数、费用消耗指数等关键指标。但是，当前医疗机构普遍存在诊断选择错误、手术操作漏填、编码映射混乱等问题，导致 DRG 入组率低、分组偏差和医保基金结算风险。因此，研究基于 DRG 的病案首页质量控制策略具有重要意义。

一、DRG 模式下病案首页质量控制现状

（一）诊断与手术操作填写不规范

诊断与手术操作填写不规范是 DRG 模式下病案首页质量控制核心缺陷之一。例如，患者因慢性支气管炎入院后出现肺气肿和呼吸衰竭，若仅记录入院诊断而忽略并发症，将导致DRG 分组偏离实际资源消耗。此外，手术操作漏填现象普遍存在，尤其是诊断性操作和介入治疗，临床医师经常因操作习惯或认知不足而忘记填写，导致手术组病例被误归为药物治疗组，直接影响医院收益。

（二）编码映射与转换错误

临床版与医保版编码映射冲突是编码质量核心问题。我国推行ICD-10-CM/PCS 编码体系时，临床版与医保版编码存在显著差异。例如，临床版“硬膜外血管瘤”编码为“D18.003”，而医保版需扩展为“D18.000x023”，若未通过编码转换工具自动映射，DRG 分组系统将无法识别该诊断，导致病例被归入“未特指疾病组”，权重降低 50% 以上。同时，编码员对规则理解偏差也较为常见。部分编码员过度依赖系统自动生成编码，未结合病历内容人工校验。若编码员未修正，DRG 分组将低估病例严重程度，导致医院收益损失。

（三）信息化质控工具应用不足

系统强控规则缺失是病案首页低级错误频发主要原因之一。当前，部分医院HIS 系统仅设置基础校验规则，如“主要诊断不能为空”“出院日期不能早于入院日期”等，但对逻辑错误或临床合理性缺乏智能校验。例如，某三甲医院 2023 年质控数据显示， 32% 病案首页存在“主要诊断与手术操作不匹配”问题，但系统仅拦截其中 15% ，其余需人工审核发现，效率低下且易遗漏。另外，数据集成与共享不足制约质控效能。病案首页数据分散于 HIS、EMR 等平台，但系统间接口标准不统一，导致数据同步延迟或丢失。例如，患者手术记录已录入EMR，但 HIS 系统未实时更新手术操作字段，编码员需手动核对，增加出错风险。

（四）多级质控体系缺失

职责分工模糊导致质控流于形式。病案首页填写涉及门诊收费处、临床科室等部门，但多数医院未明确各环节职责边界。例如，患者基本信息由门诊录入，但住院期间信息变更未同步至病案首页，导致数据不一致。同时，培训与考核机制不完善削弱质控动力。临床医师普遍缺乏DRG 分组规则与病案首页填写规范系统培训，部分医师认为“质控是编码员的工作”，对数据质量漠不关心。此外，医院未将病案首页质量纳入科室绩效考核，或考核指标单一，未与奖金分配、职称晋升挂钩，难以形成长效激励。

二、基于DRG 的病案首页质量控制策略

（一）构建 PDCA 循环管理模型

基于 DRG 的病案首页质量控制，可以从构建 PDCA 循环管理模型入手。Plan 阶段可以制定《病案首页填写规范手册》，明确主要诊断选择流程、手术操作填写标准及编码映射规则。Do 阶段一方面是推动临床培训场景化，针对外科开展“手术操作填写工作坊”，通过案例演示区分主要手术与辅助操作；针对内科设计“并发症排序沙盘推演”，强化合并症与并发症的逻辑关系。另一方面则是编码员驻点机制，编码员每日参与临床晨会，实时解答编码疑问，并通过“首页质控钉钉群”实现5 分钟内响应。Check 阶段重点是完善三级质控流程。一级质控（临床科室）需 24 小时内完成运行病历初审，重点核查逻辑错误。二级质控（病案科）需 48 小时内完成终末质控，利用 DRG 预分组系统标记高风险病例。三级质控（医务科 + 医保办）应进行月度抽检并通报缺陷 TOP3 科室，将结果纳入绩效考核。Act 阶段可以建立缺陷闭环管理机制，病案科退回问题病历至临床科室，医生修改后由编码员复核归档，超时未改则扣减绩效。

（二）加强编码员与临床医师培训

基于 DRG 的病案首页质量控制，需加强编码员与临床医师培训。一方面，定期组织 ICD 编码规则考试，要求编码员掌握肿瘤形态学编码、并发症编码、症状编码等高级技能；开展“编码员驻点临床”活动，通过参与查房、病例讨论提升临床知识水平。引入国际编码认证体系，鼓励编码员考取专业资质，提升团队整体水平。另一方面，强化临床医师培训。将 DRG 分组原理与病案首页填写规范纳入医师继续教育课程，每年至少完成 16 学时培训；设计“模拟 DRG 分组”互动游戏，帮助医师理解不同诊断与手术组合对分组结果的影响。

（三）强化信息化质控手段

强化信息化质控手段，可以发挥 AI 辅助质控系统优势，引入自然语言处理技术，实时分析出院记录、手术记录与病案首页的一致性。例如，AI 引擎可自动识别“出院记录中描述‘行冠状动脉造影’”但病案首页未填写该操作的问题，并触发预警；通过机器学习模型预测DRG 分组结果，与实际分组对比，标记潜在错误。同时，完善数据对标管理，接入国家医疗质量数据系统，对比本院CMI 值、费用消耗指数、时间消耗指数等指标与标杆值差距。例如，若本院心血管内科 CMI 值低于同级别医院平均水平，分析发现主要诊断选择偏轻，针对性加强医师培训。

（四）完善多级质控体系

完善多级质控体系，重点可以从两方面入手：一方面，明确职责分工。例如，门诊收费处负责患者基本信息初始录入，并与身份证、医保卡信息自动校验，确保准确性；临床医师填写诊疗信息并确保出院记录、手术记录、病案首页“三一致”；编码员完成 ICD 编码映射与终审，参与临床查房与病例讨论，提升临床知识水平；信息科维护HIS、EMR 与病案系统的字典库同步，确保编码版本一致；医保办监控 DRG 入组率与分组权重，分析异常病例原因，协同医务科制定改进措施。另一方面，协同机制常态化。设立病案管理领导小组，由主管副院长牵头，医务科、病案科、信息科、临床科室代表组成，定期召开联席会议，协调解决跨部门问题。建立“临床 - 编码 - 信息”三方沟通平台，如每月举办“编码疑难病例讨论会”，选取典型病例分析主要诊断选择逻辑，统一编码标准。

三、结论

综上所述，随着科技进步，基于 DRG 的病案首页质量控制需着力构建“制度 - 技术 - 人员”三位一体管理体系，通过 PDCA 循环实现持续改进，依托信息化手段提升质控效率，强化多部门协同与培训教育。未来，相关研究可进一步探索区块链技术在病案数据溯源中应用，以及基于大数据 DRG 分组预测模型，为医院精细化管理和医保支付改革提供更精准的决策支持。

参考文献：

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