多维度发力 提升基本医疗保险参保覆盖率

参加基本医疗保险是居民获得基本医疗保障的前提，提升基本医疗保险参保覆盖率是医保工作者的根本使命。镇区和相关部门认真贯彻落实省、市有关参保扩面工作部署，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦年度扩面目标任务，加强组织领导和部门联动，逐级分解任务压实责任，广泛动员部署，全力推动，参保扩面工作取得了一定成效。

一、总体情况

近年来，城乡居民医保参保人数逐年下降，其主要原因是县内常住人口净流出严重、人口出现自然负增长等客观因素，但从对镇区、村居调研情况来看这里面也存在着‚应保未保‛问题。根据医保信息系统重可扩面人员明细、全县网格人员明细、健康档案建档人员综合比对全国医保数据库参保信息，进一步摸清了我县可扩面人员，并分析了参保人数下降的具体原因。

二、存在问题

1、人口外流影响。根据 2024 年缴费但 2025 年未缴费人员比对分析，其中外地参保缴纳居民人数 6350 人。一是高中、职校等毕业离射人员约有 5000 人；二是随着居民医保参保取消户籍限制，一部分随子女在外地居住的老年人，也选择在外地缴纳居民医保。

2、人口负增长影响。本县 2024 年度新生儿出生 1945 人，死亡人数 7317 人，人口净减少 5372 人，根据数据比对结果，我县2024 年度居民缴费人员中已死亡人数达5603 人。

3、部分居民转职工医保。根据全国参保数据比对分析，2024 年度居民医保缴费人员中，有 4207 人转职工医保。

4、存在选择性参保现象。部分居民存在侥幸心理，认为患病风险小，存在着等生病了再缴费的错误想法；部分家庭仅给老人、小孩或已经患病的家庭成员缴费，中青年人认为自己年轻力壮，患病概率低，没有参保缴费。

5、其他商业保险干扰较大。居民医保与意外伤害保险等其他商业保险一起推广，导致居民缴费压力进一步增大。

6、职工参保结构不优。本县职工医保参保人数占比为20.39%，远低于全市平均水平 24.84%；在职退休比仅为 1.54，也远低于全市平均水平 2.19。大型企业较少，法定劳动年龄段人口流失严重，部分企业减员人数多于增员人数；部分灵活就业人员因从事临时工作，收入不高，参加职工医保意愿低，在职参保人数增长缓慢。

三、提升基本医疗保险参保覆盖率的几点建议

面对新阶段、新形势、新要求，基本医疗保险参保扩面工作还存在着问题和不足，需要我们继续努力加以解决。下面，就如何抓好参保扩面工作，提几点建议。

（一）宣传贯彻《条例》，坚持依法参保

医疗保障制度是减轻群众就医负担、增进人民福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。参保扩面工作，是建立健全医疗保障体系的核心内容，是构建社会主义和谐社会的关键，是医保可持续发展的重要支撑，是织密全民保障网的基本要求。从中央到地方，各级领导高度重视，《江苏省医疗保障条例》是我省建立医疗保障制度以来首部医保领域专项法规，条例规定了公民参加基本医疗保险的权利和义务，明确用人单位、职工和居民应当依法缴纳基本医保费，全民医保的指向更加明确。镇区深入企业摸底调查时宣传贯彻《社会保险法》、《江苏省医疗保障条例》等法律法规，全面掌握企业用工的基本情况，将有能力却‚零参保‛或参保率不足的企业锁定为重点扩面对象，要坚决履行推动全民参保的法定职责，坚持应保尽保、依法参保。

2024 年 6 月 7 日，国务院常务会议审议通过《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，会议指出，我国已建成覆盖全民的基本医疗保障网，要持续优化参保结构、提高参保质量。要进一步放开放宽参保户籍限制、放宽职工医保个人账户共济范围，建立连续参保、基金零报销激励机制，设置固定等待期和变动等待期，改进医保管理和医疗服务，切实增强群众参保获得感、就医便利度。

（二）破解扩面难题，坚持覆盖全民

分析扩面难点，研究解决办法是推进医保事业发展所面临的重要课题。镇区在全面推进基本医疗保险‚一人一档‛试点工作的同时，在重点人群上下功夫，用更加深入、精准的办法，分类施策精准扩面，督促企业职工依法参保，推动新业态人员稳步参保，引导断保人员接续参保，推进城乡居民全员参保，实施困难群体托底参保。

1、针对户籍未参保人员，按照基本医保‚一人一档‛工作要求，逐一对接核实，摸清未参保原因，有针对性的开展居民医保扩面征缴动员工作，并建立参保档案。实现人员数据动态维护管理，为精准扩面、精准宣传提供数据支撑。

2、针对未参保单位和企业，加强与人社、税务等部门联动，对参加养老未参加职工医保的企业进行重点核查，并分析汇总，定期上门宣传动员，提高用人单位及职工的参保意识，做到应保尽保。

3、针对灵活就业人员，用好、用活灵活就业人员参加职工医保的激励政策，宣讲职工医保门诊共济政策，参加职工医保，个人账户资金也可以用于参保人员参加职工大病保险、照护保险和配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险的个人缴费，积极宣传引导法定劳动年龄段灵活就业人员、新业态从业人员参加职工医保。

4、针对困难人员，对接民政、残联等部门抓好困难群体和残疾群体参保，做到不漏一户、不落一人、100%缴费参保。

5、针对学生儿童，做好参保政策宣传。根据省医保局、教育厅、卫健委等七部门联合下发《关于开展儿童参加基本医疗保险专项行动的通知》文件精神，儿童及时参加城乡居民基本医疗保险是坚持儿童优先发展，提升儿童综合素质，保障儿童参保权益的基础和前提。教育部门要高度重视和支持医保参保扩面工作，按学校、年级、班级逐一核对，保障学生、幼儿参保不遗漏、不重复。

6、针对在籍大学生，做好学校统一办理参保登记和代收代缴工作。根据国家医保局《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》文件精神，大中专学生原则上在学籍地参加居民医保。《江苏省医疗保障条例》规定，高等院校、职业院校学生由学校统一办理参保登记，个人缴费部分由学校代收代缴。高等院校应在秋学期开学前统一代收代缴基本医保费用，确保在校在籍大学生应保尽保。

7、针对新生儿。卫健部门助产机构配合推进‚新生儿出生一件事‛集成服务，进一步优化流程，提升新生儿参保覆盖率，做好缴费跟踪服务。

8、针对外来务工人员等其他群体，要主动靠前服务，抓好外来务工人员、新业态从业人员、灵活就业人群等群体参保。

（三）完善政策机制，坚持精准高效

充分运用数据分析比对，对参保扩面总量、存量、变量情况进行每日调度，并及时分解反馈给基层镇村，镇村在巩固全民参保的基础上，应进一步提升参保数据质量，优化人员结构。

一是以促进政策为支持，做实参保登记。认真做好《江苏省医疗保障条例》宣传贯彻，推动基本医疗保险依法覆盖全民，最大程度满足参保群众需求，基层镇村应利用集中缴费时期，组织集中攻坚，推动工作向纵深发展，用好用足用活政策，扫除户籍人口未参保盲点，确保应保尽保。

二是以基层平台为抓手，提升工作质量。借助‚15 分钟医保服务圈‛辐射功能，充分发挥服务阵地作用，加强宣传发动，提高参保缴费政策知晓度，提升服务便利性，让参保人员就近办理参保缴费服务。同时结合基层及群众办事特点，坚持传统服务与智能服务相融合，全面引导群众‚网上办‛、‚掌上办‛，提升服务的可及性。

三是以全民参保为方向，强化宣传引导。镇区、村居要聚焦外出务工和常住人口、资助对象的家庭成员、灵活就业人员、新业态人员、大龄城乡居民、被征地农民等重点群体，以大众喜闻乐见的形式，用接地气的语言解读医保政策，提高参保群众医保政策的知晓率。医保经办机构也要常态化地开展形式多样的宣传以及‚点对点‛短信提醒，通过县、镇、村三级同时发力，有效激活全县未保人员的参保意愿。