智慧医疗背景下病案管理信息化升级路径与实践探索

随着现代医疗服务水平的提升，各种云计算、大数据以及人工智能等全新技术融入于医疗领域之中，成为加快医疗行业建设变革的核心驱动力。据世界卫生组织（WHO）数据显示，截止于2024 年，全球 75% 以上的医疗机构已开展不同程度的信息化建设，旨在通过技术赋能实现医疗服务的智能化与高效化。如今，我国病案管理信息化建设仍旧存在系统兼容性差、智能化程度较低等问题，难以适应现代医疗高速发展与应用需求。对此，从现有问题出发深入探究科学合理的病案管理信息化优化路径，对推动医疗行业服务建设与质量发展具有重要意义。

一、智慧医疗与病案管理信息化概述

（一）智慧医疗概念及特征

智慧医疗主要依托大数据、物联网、人工智能以及区块链等前沿技术，构建集预防、诊断、治疗以及康复流程为一体的智能化医疗生态系统。该体系核心特征主要有以下三个方面： ① 数据驱动性，凭借物联网设备可实时监测患者生命体征、医疗设备运行等众多数据来源，经由大数据技术深度分析数据潜在价值。具体而言，应用可穿戴设备可以实现 24 小时全天候的数据收集，如心率、血压等指标，经过数据分析以便为疾病预警提供可靠依据。 ② 智能决策性，在人工智能算法的帮助下可以辅助疾病诊断以及推荐治疗方案等功能，可有效提升治疗的精准度。以 IBM Watson for0ncology 系统而言，便可快速调取海量医学文献以及病案数据，以便为肿瘤患者提供个性化医疗支持与建议。 ③ 共享协同性，可突破医疗机构之间的信息壁垒，确保先进医疗资源与信息的协同共享，逐步推动分级诊疗落地实施。

（二）病案管理信息化内涵与重要性分析

病案管理信息化主要采用网络化、数字化、智能化技术，采取系统性优化的措施对病案的采集、存储、检索以及分析予以革新。与传统纸质病案管理模式相比较，该模式具有明显的优势性。以存储方面而言，电子病案多用云存储技术，在解决纸质病案易丢失、占用空间大等问题，可以对海量存储数据进行快速扩容。而在检索环节，采用关键词索引、语义检索等方式，快速获取到所需病案信息，从而有效提升工作成效[1]。在利用数据环节，通过对海量病案数据进行清洗、整合，以便为临床诊疗提供决策支持。此外，信息化病案在医保控费、医疗质量监管等领域，可以快速识别不合理医疗行为，从而确保医疗资源的合理利用。

二、智慧医疗背景下病案管理信息化优化策略

（一）构建体系标准，奠定互通基础

为实现病案管理信息化升级与完善，就需要构建统一的标准体系。如今，我国医疗行业存在多种编码体系与数据标准，在不同的医疗机构甚至同一医院不同科室的标准上可能略有差异，造成数据互动共享存在不畅。即以疾病诊断编码为例，一些医院可能采用国际疾病分类（ICD - 10）编码，还有部分医院会使用自行制定的编码规则，导致在跨区数据整合环节，经常会出现编码不一致而导致的数据对接问题。同时，病案数据采集格式、存储规范以及传输协议等缺乏统一标准，这又加剧了数据对接难题。

针对这一问题，就需要基于多种层面健全标准体系 [2]。以国家层面而言，可由卫生健康主管部门牵头，积极联合科研机构、医疗行业协会以及信息技术企业等多方力量，制定包含数据交互格式、病案数据元以及编码规则等一体化标准。例如，在疾病诊断编码方面，可统一采用最新国际ICD—11 编码体系，进一步明确各项编码的使用规范与更新机制。而在数据交换层面，可应用 FHIR、DICOM、HL7 等国际通用标准，确保各项系统数据的无缝对接。以区域层面而言，可构建医疗信息标准协调机制，保证各区域医疗机构之间遵循统一的数据标准。做好标准的宣传与执行力度，采取培训、考核等方式，促进医疗机构进一步落实数据标准，实施对医疗结构数据质量的定期评估与反馈。

（二）搭建智慧化管理平台，强化病案管理效能

实现病案管理信息化升级，需要搭建智慧化病案管理平台，通过整合人工智能、大数据、云计算等前沿技术，构建出集智能质控、智能采集以及智能分析为一体的全流程智能化管理体系。在智能数据采集方面，对电子病历文本运用自然语言处理技术予以分析，自动提取出病患基本信息、症状描述以及检查结果、治疗方案等关键信息，并转化为结构化数据，避免由人工录入而产生的疏忽与错误。例如，应用 NLP 技术解析病例当中的非结构化文本，自动提取其中的关键症状信息以及时间要素。可在物联网技术的支持下，自动采集医疗设备并上传，如在病案管理系统当中直接接入监护仪、呼吸机等设备产生的实时数据，保证病案数据维度的丰富性。

保障病案质量的关键在于智能编码与质控模块。在机器学习算法支持下，自动审核病案数据，识别出其中存在的逻辑矛盾、诊疗不匹配以及关键信息缺失等问题。具体而言，一经系统检测到某份病案中诊断为“肺炎”，但是治疗方案中并未包含抗生素使用内容时，将会自动触发预警机制，为医生提供修正指示。同时，可运用深度学习算法对于病案予以质量评分，以便为医院绩效考核提供有效的参考依据。置于编码方面，可采用人工智能算法的方式实施自动编码，不断学习大量已编码的病案数据，可自动为新病案分配合适的疾病编码与手术操作编码，从而强化编码的准确性与时效性 [3]。

（三）强化业务流程与安全保障，全力推进管理规范化

由于传统病案管理存在流程众多、效率低下以及人工干预不足等问题，对于病案管理效能产生了直接影响。对此，需要利用信息化技术再造业务流程，规划且高效的管理病案，强化数据安全保障，保证病案数据具备隐私性与安全性。

在优化业务流程环节，可应用电子病历全流程管理系统，从而实现电子化管理病历书写、审核以及归档等环节工作。便于医生利用移动终端实时实地书写病例，系统可自动收集操作时间以及人员信息，保证病例形成的真实性与可追溯性。应用区块链技术与电子签名，确保病例数据的法律效力与安全性。构建病案电子借阅、归还以及调阅等审批流程，避免了知识单据传递的局限性。在权限管理系统的支持下，严格控制各位用户对病案的访问权限，保证数据安全。

关键数据安全与隐私保护方面，可以通过构建全方位的数据安全防护体系予以支持。以技术层面而言，可以采取加密技术控制病例数据存储与传输，如结合使用对称加密算法（AES）和非对称加密算法（RSA），保证数据存储与传输途中的安全性。应用区块链技术确保病案数据分布式存储与不可篡改性。部署防护墙与防入侵监测系统，防止非法访问与网络攻击。此外，可健全数据泄露应急响应机制，当发生数据泄露事件之时，可在最短的时间内启动应急预案，避免损失。隐私防护遵循最小必要原则，控制病案数据的使用范围，保证患者的各项隐私安全。

结束语：

基于智慧医疗背景下，优化病案管理信息化水平，可通过统一标准、搭建平台与优化流程等多种途径，提升管理效能保证信息安全。在未来，随着技术不断创新，病案管理信息化建设工作将会向着更为智能化、安全性与开放性方面发展，构建实时联动与跨区域数据共享设备，全力推动现代医疗行业高质量发展。

参考文献：

[1] 罗明琴 ， 潘世琴 ， 常红 ， 等 . 青海省三级医院信息化护理质控平台建设及应用 [J]. 医学信息学杂志 ，2024（2） ：87-91.

[2] 杨学梅 ， 张付正 .5G+ 智慧医院信息化建设在临床护理工作中的应用 [J]. 中文科技期刊数据库 （ 引文版 ） 医药卫生 ，2023（8）：185-188.

[3] 江静云 . 移动护理质控管理信息化平台在护理质量管控中的应用效果 [J]. 循证护理 ，2023（12）：2259-2261.