医保基金运行困境下县级公立医院的发展挑战与应对策略研究

一、县级公立医院面临的主要困难

（一）医保基金长期失衡，历史债务压力凸显

自 2018 年以来，县级公立医院医保基金收支矛盾持续加剧，累计形成巨额历史债务。从基金结构看，城镇职工医保与城乡居民医保呈现明显分化态势，城乡居民医保基金亏损占比突出，成为拖累医院资金周转的核心问题。长期失衡的基金状态不仅制约医院正常运营投入，更让县级公立医院陷入“运营难—服务弱—患者少”的恶性循环[1]。

（二）医疗收入增长承压，收入结构亟待转型

在医保控费政策与支付方式改革的双重作用下，县级公立医院医疗收入持续走低。药品耗材零加成政策全面切断“以药补医”的传统路径，检验检查项目价格下调进一步压缩利润空间；医保支付方式改革为次均住院费用设置刚性上限，直接限制老年病、并发症的服务收入；叠加医保智能监管趋严与违规罚款等因素，医保收入缩水问题日益突出。医院收入结构中医疗服务性收入占比偏低，对药品耗材的依赖度较高，收入“含金量”不足的结构性问题显著。

（三）成本刚性持续攀升，财政补助缺口扩大

尽管医保控费倒逼医院强化成本管控，但核心成本的刚性增长态势仍未扭转。人力成本因薪酬待遇提升需求逐年递增；药品耗材成本虽在集采政策下有所缓解，但未纳入集采的特殊药品与高值耗材压力依旧存在；设备维护更新、能耗支出、信息化建设及环境保障等运营成本也持续增加。然而，财政基本补助难以填补医保控费与成本上升形成的资金缺口，成本与收入的倒挂让医院运营空间不断压缩[2]。

（四）结构性矛盾制约发展，资源利用效率偏低

在医保政策设计与就医机制影响下，县级医院面临多重结构性困境。异地就医管理机制缺失导致参保人外流就医需求攀升，县域内医疗资源闲置问题突出；医保报销比例梯度不合理，县域内外报销差异过小，加剧患者向高级别医院的“虹吸效应”，造成服务量与收入不匹配；人口老龄化压力持续加大，老年群体医疗需求增长与慢性病高发推动医保基金支出刚性上升，收支平衡难度不断增加。

二、县级公立医院的应对措施

（一）强化成本精细化管理，提升资源配置效能

医院通过构建全流程成本核算体系，实现精准控费。在人员配置上，依据科室业务量优化人力结构，对重点科室适度增配资源，对低效科室进行整合转型，提升人力使用效率；在物资管理上，严格控制低标准入院与过度医疗，减少不合理处方和耗材使用，规范领用流程以杜绝浪费；在设备管理上，加强采购论证与效益评估，通过资源统筹调配提高现有设备使用率，全方位降低运营成本[3]。

（二）聚焦服务质量提升，增强核心竞争能力

以医疗质量为核心，医院通过设立名医工作室、引入优质医疗资源等方式，让患者在县域内即可享受高质量服务，提升患者留存率。同时，加强手术能力建设，重点提升高难度手术占比，通过技术实力增强巩固区域医疗服务核心地位，从根本上减少患者外流现象。

（三）优化收入结构调整，提高医疗服务收益占比

医院将医务性收入占比作为核心指标，与科室联动挖掘增收潜力。通过分析各科室医疗服务收入明细与病种结构，聚焦优势病种诊疗，在医疗服务项目上精准发力，降低对药耗收入的依赖，稳步提升医疗服务收入占比，提高医疗服务的含金量。

（四）加强医保合规管理，降低政策执行风险

针对医保政策与支付方式改革要求，医院常态化开展医护人员与管理层培训，确保全员准确掌握医保规则。成立专门医保合规管理部门，强化报销流程审核与全流程监管，定期开展内部自查自纠，及时纠正潜在违规问题，避免因违规导致医保拒付或罚款，保障医保收入稳定。

三、完善政策支持体系的建议

（一）优化医保基金拨付机制

严格落实县域医共体建设要求，建立“县域优先、分级保障”的拨付制度。对县域内定点医疗机构医保统筹费用实行“先拨付、后清算”机制，保障医院资金周转顺畅；对县域外就医费用按“总额预算、比例拨付”原则，结合分级诊疗目标设定差异化比例，引导参保群众优先选择县域内就医，提高本地医疗资源利用率 [4]。

（二）深化分级诊疗制度建设

建立双向转诊利益调节机制，对规范转诊病例在医保支付标准与基金结算上给予政策倾斜，提高基层医疗机构参与积极性。依托省级医院对口帮扶机制，加强县级医院重点专科建设，提升危急重症与疑难病症诊疗能力，切实落实“一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”的医改目标。

（三）调整医保报销政策梯度

适当拉开县域内外医疗机构报销比例差距，扩大县域内就医报销优势，通过经济杠杆引导参保人在本地就医，缓解“虹吸效应”。结合不同级别医疗机构功能定位，设置差异化报销比例，构建合理就医层级，促进医疗资源有序流动。

四、结语

县级公立医院面临的生存发展困境，本质上是医保制度与分级诊疗体系协同不足的集中体现。在医保基金运行困难的背景下，县级公立医院需通过强化成本管理、提升服务质量、优化收入结构等内部改革主动破局，同时依托医保基金拨付机制优化、报销政策调整、风险共担机制建立等外部支持，实现内外协同发力。唯有如此，才能推动医疗资源有序流动与高效利用，在减轻群众就医负担的同时，保障县级公立医院可持续发展，为县域医共体建设筑牢根基。

参考文献：

[1] 林自中 . 医疗质量与市级公立医院的困境 [J]. 中国医院院长 ,2024, 20(3):86- 89.

[2] 廖藏宜 , 史佳璐 , 葛惠雄 . 当前公立医院运营困境与应对策略 [J].中国医院院长 , 2024, 20(5):36- 39.

[3] 郑皓阳 . 医疗损害赔偿案件中基本医疗保险追偿实现的体系化建构 [J].Open Journal of Legal Science, 2024, 12.

[4] 黄宝双 , 包学雄 .” 放管服” 背景下广西异地就医监管的困境与对策 [J]. 社会福利 ( 理论版 ), 2022(6):36- 42.

作者简介：曾莉莉 1972.02.02 女 福建 汉 本科 高级会计师 研究方向 : 财务会计