全科医生在慢性病管理中的角色与实践路径

摘要：目的：明确全科医生在慢性病患者管理中的角色，探寻有效的实践路径。方法：选取2024年1-9月100例慢性病患者，随机分两组各50例。对照组常规管理，实验组由全科医生干预，包括建立健康档案、定期评估、健康宣教、资源协调等。对比两组管理前后血压、血糖、血脂达标率，生活质量评分（满分100）及患者满意度（满分100）。结果：管理后，实验组血压达标率80%，对照组60%；血糖达标率75%，对照组55%；血脂达标率70%，对照组45%。生活质量评分实验组提高20分，对照组10分。患者满意度实验组90分，对照组70分。结论：全科医生在慢性病管理中作用显著，应推广其管理模式。

关键词：全科医生；慢性病管理；实践

引言

慢性病已成为全球公共卫生面临的重大挑战，其患病率不断攀升且病程长、管理复杂。全科医生作为基层医疗的核心力量，在慢性病管理中发挥着不可替代的作用。他们贴近社区居民，具备综合医疗知识与技能，能够提供连续、全面的医疗服务。然而，目前对于全科医生在慢性病管理中具体角色与有效实践路径的研究仍需深入探讨，本文通过对比分析，明确全科医生在慢性病管理中的角色并探寻实践路径。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2024年1-9月100例慢性病患者，随机分两组各50例。纳入标准：经二级及以上医疗机构确诊为慢性病，且有完整医疗记录的患者。排除标准：患有多种严重并发症或合并症，无法配合研究，或缺乏完整医疗记录的患者。

1.2方法

对照组常规管理，实验组由全科医生干预，具体如下：

（1）构建个性化健康管理档案：全科医生致力于为每位慢性病患者打造详尽且个性化的健康管理档案。这份档案涵盖了患者的基础信息（如年龄、性别及家族病史）、疾病的具体诊断情况（包括高血压、糖尿病的类型及病程发展）、过往治疗历程（药物使用情况、治疗反馈等），以及个人的生活习惯（饮食偏好、运动习惯、烟酒消费等）。例如，针对高血压伴肥胖的患者，档案会特别关注其体重变化、饮食习惯中的盐分与脂肪摄入情况，为后续实施精准干预措施提供有力依据。（2）实施定期健康监测与评估：全科医生会定期监测患者的关键生理指标，如血压、血糖及血脂水平，并根据患者病情的严重程度调整监测频次。对于糖尿病患者，还会额外关注糖化血红蛋白的检测结果，以全面评估其血糖控制状况。同时，医生还会评估患者罹患并发症的风险，如通过眼底检查、肾功能测试等手段，及时发现糖尿病患者微血管病变的征兆，从而迅速调整治疗方案。（3）开展全面健康教育服务：全科医生会向患者深入讲解慢性病的成因、症状及潜在危害，提升患者的疾病认知度。教育方式多样化，包括发放宣传资料、组织健康讲座及一对一咨询等，确保信息传递的有效性。针对文化程度较低的患者，医生会采用更加通俗易懂的语言和直观的图片进行讲解。此外，医生还会为患者量身定制饮食计划，指导其合理控制食量，并根据个人身体状况推荐适宜的运动方式，确保运动强度与时间的合理性。同时，医生还会关注患者的心理状态，提供必要的心理疏导与支持。（4）优化医疗资源协调与整合：当患者的病情超出全科医生的诊疗范畴时，医生会及时将其转诊至专科医生处进行进一步诊治。在转诊过程中，医生会详细记录患者的病情及治疗情况，确保专科医生能够迅速掌握患者状况。对于处于康复期的慢性病患者，全科医生会积极协调康复资源，为患者安排合适的康复训练项目，并持续监督评估康复进展，根据患者的实际情况调整康复计划。

1.3观察指标

血压、血糖、血脂达标率是衡量疾病控制效果的关键指标，反映了管理模式对慢性病生理指标的影响。生活质量评分（满分100）能体现患者整体生活状态的改善情况，包括身体功能、心理状态等多方面。患者满意度（满分100）则反映患者对医疗服务的主观感受，从患者视角评估管理模式的优劣。

1.4统计学方法

SPSS20.0用于分析和处理特定测量数据（x±s）的数据。以%为单位计算数据，并用χ2检查数据；P>0.05无统计学意义。

2结果

2.1疾病控制指标达标率

在血压达标率方面，实验组达到了80%，而对照组仅为60%。对于血糖达标率，实验组为75%，对照组为55%。血脂达标率方面，实验组为70%，对照组为45%。

2.2生活质量改善情况

实验组患者的生活质量评分在管理后提高了20分，而对照组仅提高了10分。

2.3患者满意度

实验组患者对医疗服务的满意度达到了90分（满分100），而对照组为70分。

3讨论

全科医生在慢性病管理中承担着多重关键角色，他们如同健康的“守护神”，时刻关注着患者的健康状态。通过细致入微的工作，如建立详尽的健康档案和进行定期的健康评估，全科医生能够敏锐地捕捉到慢性病患者的健康隐患，并及时采取有效的干预措施，从而遏制疾病的进一步发展。以高血压管理为例，全科医生通过定期的血压监测，能够精确捕捉到患者血压的细微波动，进而根据实际情况调整治疗方案，以确保患者的血压控制在安全范围内，从而有效预防高血压可能引发的心脑血管并发症。此外，全科医生还是健康教育的积极传播者。他们深知慢性病的管理离不开患者的主动参与和自我管理，因此会耐心地向患者传授慢性病管理知识，如糖尿病患者的饮食调节、运动计划等，以帮助患者提高自我管理能力，更好地控制病情。在医疗资源协调方面，全科医生同样发挥着重要作用。面对病情复杂、需要专科治疗的患者，他们能够准确判断并及时将患者转诊至相应的专科医生处，确保患者得到专业的治疗。同时，在专科治疗结束后，全科医生还会继续承担患者的康复管理工作，确保患者获得全面、连续的医疗照顾。在实践路径上，全科医生通过建立个性化健康档案，能够全面了解患者的健康状况和疾病发展，为精准干预提供有力依据。而定期的健康评估则能够动态监测患者的健康状况，帮助医生及时调整管理策略，确保治疗效果。例如，在血脂管理中，全科医生会根据定期评估结果，适时调整降脂药物的剂量，以确保患者的血脂水平得到有效控制。

结束语

综上所述，本研究通过对比实验清晰地展现了全科医生在慢性病管理中的重要意义。全科医生以其独特的角色定位，如健康管理者、教育者和资源协调者等，有效地提升了慢性病患者的管理效果。鉴于此，应进一步加强全科医生队伍建设，优化其在慢性病管理中的实践路径，提高基层医疗服务水平，从而更好地应对慢性病带来的公共卫生挑战，改善慢性病患者的生活质量。

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