陈霞主任应用麻黄附子细辛汤加减治疗鼻鼽验案一则

摘要：陈霞教授系沈阳市第二中医医院呼吸科主任医师，为第一批沈阳市中医药专家学术继承工作的指导老师，从医近三十年，学验俱丰，擅长内科病的诊治，尤其对于呼吸系统疾病的治疗疗效显著，有幸跟师学习，获益匪浅，现将陈霞教授对麻黄附子细辛汤学术思想的灵活应用，以及应用麻黄附子细辛汤治疗鼻鼽（过敏性鼻炎）的验案一则分享。

关键词：麻黄附子细辛汤；中医药疗法；名医经验；鼻鼽；《伤寒论》；陈霞

麻黄附子细辛汤是临床常用的经典方剂之一，治疗范围广泛，历代医家均视其为瑰宝。根据《伤寒论》的记载，麻黄附子细辛汤主要用于治疗太少两感发热症。通过文献收集，从宋代名医庞安时、金代的成无己到清代名医柯琴，众多医家对此方都有独到的见解和论述。后世医家也对其进行了深入研究，不断进行临床应用与实践，使此方剂得以传承至今。

1.麻黄附子细辛汤浅析

1.1麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛三味药组成。从方剂组成来看仅有三味，麻黄二两、细辛二两、炮附子一枚，煎服方法为水煎服（先煮麻黄，去上沫）。三药均始载于《神农本草经》，其中麻黄味苦温，有发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿等功效。附子味辛温，有回阳救逆、补火助阳、驱风寒湿邪等功效。细辛味辛温，有解表散寒、祛风止痛、通鼻窍、温肺化饮等功效。方中，麻黄解表邪，附子温肾阳，细辛气味辛温雄烈，既能佐附子温经，又能佐麻黄解表。三药合用，在温阳的同时促进解表，解表时又不伤阳气。

1.2附子使用制附子，15g以内与他药同煎，大于15g需与等量或稍大量生姜先煎30分以上，附子量可用至60g至100g，需久煎至2小时，中间不能添凉水，也可加入甘草和解药毒。麻黄一般用炙麻黄，用量一般5-15g。细辛的用量，古人说“辛不过钱”，主要指入丸散剂，现全草入汤剂，一般可以用至8-10g。祝之友教授认为“辛不过钱”指的是钱匕，并非常人所说的衡量器具所表示的重量。以大指与食指拿古钱币边缘，盛之药末为一钱匕，以药末不掉下为要。

1.3同样是发热、脉沉，与《伤寒论》太阳病篇中第92条比较：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”91条“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”表里同病，里虚已甚，阳衰阴盛，吐利不止，四肢厥逆等，先救其里，宜四逆汤。里虚不甚，无明显吐利等，表里同治。

3 典型病案：

某男，因反复流涕不止， 喷嚏不断3年余，加重4天来诊。患者于3年前受寒后突然出现流涕不止，喷嚏不断。后遇凉即发，尤晨起喷嚏连连，眼、鼻、咽痒，鼻塞流清涕，活动后症减。平素怕冷，恶风 。4天前熬夜疲劳加之着凉后上症又作，喷嚏、流涕，怕冷、恶风，乏力。胃纳欠佳，小便可，大便三至四日一行。否认其他疾病。

初诊：证见喷嚏、流涕，怕冷、恶风，乏力。胃纳欠佳，小便可，大便三至四日一行。察其面白少华，语声低微。舌淡红苔白，脉沉。此为肺阳虚弱，感受外寒之鼻鼽。法当以温阳宣肺散寒之法，以麻黄细辛附子汤加味治疗。

蜜麻黄6 g、细辛 3 g 、制附子10 g 、苏叶10 g、防风10g、 桔梗 10g、杏仁10 g 、炙甘草10g    3剂，

以上方药加水300毫升，煎至100毫升日三次口服。

二诊：服用前方后流涕及喷嚏减轻，仍觉鼻塞，怕冷好转，仍有汗出恶风。胃纳好转，大便已解，舌淡红苔白，脉沉紧。此为寒邪稍去，卫阳不足，上方去苏叶及杏仁、桔梗，加入黄芪15g、白术20g，白芷10g，肉苁蓉30g，改制附子为15g（先煎）。7剂。

三诊：服用前方后流涕及喷嚏基本止住，鼻塞好转，怕冷减轻，仍有时乏力，汗多，恶风，二便调。舌淡红苔白，脉沉。上方去白芷及麻黄、细辛。加入党参15g、陈皮10g，改黄芪为30g以健脾益气，共奏益气扶正，温阳止汗之功。7剂。

按语：过敏性鼻炎是以突然和反复发作的鼻痒、流清涕、喷嚏、鼻塞等为特征的一种常见、多发性鼻病，常反复发作，缠绵难愈，影响患者的生活质量。其成因为：元阳不足，肺气不固，失其卫外功能而表现为一系列的肺气虚寒之证。治疗上麻黄附子细辛汤温肺散寒，常常辅以玉屏风散以益气固表，共奏补气温阳、散寒固表之功。玉屏风散方由黄芪、白术、防风组成。方中黄芪益气固表；白术健脾益气，且助黄芪以加强益气固表之功，使气旺表实；佐以防风走表祛邪。三者合用，补中寓散，固表而不留邪，祛邪而不伤正，共奏益气固表之功。现代研究表明，玉屏风散既能增强机体免疫功能，又对机体免疫功能呈双向调节性效应，麻黄附子细辛汤具有抗炎、调节免疫的作用。此外，可加入一些抗过敏的中药如乌梅、蝉蜕以及宣通鼻窍药物如辛夷、苍耳子、白芷等以进一步对症改善。

患者阳气亏虚于内，多方治疗无效，病程迁延，已至少阴。《伤寒论》云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主 之。”少阴与太阳互为表里，平素体虚之人伤于寒，太阳卫外之力不足，容易直中少阴，形成内里阳虚的征象，而“反发热” 便是少阴病出现太阳病之症。麻黄附子细辛汤原是治太阳表不解、少阴阳气已虚之太少两感证，《伤寒论》云：“无热恶寒者，发于阴也。”胡希恕老先生认为《伤寒论》六经非经，提出先辨六经八纲，继辨方证的原则[1]。

笔者认为，应用麻黄附子细辛汤不应拘泥于“少阴初感”。该方不仅适用于少阴初感发热的情况，还可以根据患者的具体症状和体质，灵活运用。

另外，毕竟麻黄附子细辛汤与玉屏风散均为补益温热之药，需注意防止伤阴，不可过量。

4 小结

《素问·阴阳应象大论》“气味，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”附子、细辛大辛大热之品，气厚则发热，为阳中之阳；麻黄辛甘发散，气薄则发泄，为阳中之阴。“壮火食气，……壮火散气。”久用辛散有热之品，易伤正气。附子、细辛均为有毒之品，注意无使过之。麻黄附子细辛汤药虽三味，然而组方精密奇特，药简力雄，辛热峻猛，宜小剂量开始，逐渐加量，中病即止，为制约燥烈之性，常配伍养血补阴之品防止伤阴。若舌质转红，或舌苔变薄变黄，为寒邪将尽，停用此方，改为和平之剂。

麻黄附子细辛汤本为治疗太少两感，然而不限于此，不必一定有表证，只要为肾阳不足，寒邪外袭者皆可使用，《医学衷中参西录》云“此方若少阴病初得之，但恶寒不发热者，亦可用。”临证使用要点在于脉沉、舌淡、苔白、精神萎靡、手足冷等阳虚之证。本方药简力雄，需注意中病即止。由于临床病机往往虚实寒热并见，常需合方治疗。合方的选择或温阳益气、或化痰降逆、或理气解郁散结、或清泻肺胃等，需“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

参考文献

[1]武开放，杨幼新.胡希恕先生独特的六经辨证体系[J].吉林中医药，2013，33（7），665-667．