比较吸入麻醉与静脉麻醉对成人术后恶心呕吐的影响

摘要：全身麻醉在临床上多用于手术麻醉，按给药途径分为全凭吸入麻醉，全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉。近年来，随着科学技术发展和医学模式转变，以“生物—心理—社会医学”为代表的现代医疗服务理念逐步深入人心。全身麻醉药物种类繁杂，对全麻病人除围术期应严密监测病人生命体征外，手术后并发症亦不可忽视。其中手术后恶心呕吐是全麻非常多见的一种呕吐现象，其发生率高达35%，对术后病人的康复和保持生命体征平稳造成了严重的影响。本文拟就使用吸入麻醉和静脉麻醉的病人在手术后恶心呕吐（PONV）的发生率，发生的程度及手术后疼痛的程度等方面进行观察，综合比较这两种麻醉方式所产生的PONV，并指导麻醉方式的选择。

关键词：吸入麻醉；静脉麻醉；术后恶心呕吐

1前言

术后恶心呕吐（PONV）是指病人在术后出现不适感。以干呕，反胃或者呕吐为主。严重时可使病人出现呼吸停止甚至危及生命。其发病率仅次于心血管并发症和肿瘤转移。PONV在临床上有较高的发生率。导致PONV产生的具体机制尚不是很清楚，但是可以确定病人的情况，手术方式，以及麻醉对PONV产生有一定的影响。本章将就麻醉药诱发的PONV病理生理机制作了一个简要的阐述。同时对比了静脉注射麻醉药与吸入麻醉药对PONV的致效应。希望对临床腹腔内注入麻醉药物具有一些参考意义，也有助于麻醉药物医师比较合理、适当的选用麻醉药从而减少PONV发病率，改善病人术后康复。

2麻醉药致成人手术后恶心呕吐病因及病理生理机制

麻醉药诱发PONV与麻醉药物在多器官中的功能相关。这些因素包括：①中枢神经系统；②呼吸系统；③心血管系统和内分泌系统等。在大多数情况下，这几种系统均可能受到不同程度影响而诱发PONV，但也有少数病例例外。多种麻醉药可能通过下述机制之一或几种引起PONV。

2.1儿茶酚胺的浓度增加

麻醉药中致吐性的形成，可能与其对肾上腺素受体的共同作用有关密切相关，也可能与其拟交感有关。Jenkins等人曾提出，应用致PONV效应较强烈的环丙烯烃、乙醚等，周期后儿茶酚胺含量上升，致PONV比较弱的甲氧氟烷则不会上升，对肾上腺素能受体也有阻滞效果。Barris报告，在静脉注射苯妥英钠时出现严重恶心及呕吐；口服安定后亦发生同样症状；而在静注安坦后也有类似表现。将a-肾上腺素受体拮抗剂注入猫的脑室中，会引起呕吐反应。因此，交感兴奋剂儿茶酚胺周期浓度的增加最终影响呕吐中枢，导致恶心呕吐。

2.2低血压

麻醉过程中，动脉高压的水平急剧降低，可引起血流动力学障碍。由于全身情况不同，对高血压患者可发生各种并发症而影响预后。低体重致厌恶呕吐的原因可以是：内源性肾上腺素产生的较多，对恶心呕吐中枢功能产生影响而导致厌恶;活化心室内经迷走神经进入的机械感受器，可导致严重呕吐和心血管系统迷走性晕厥;因低血压导致的恶心呕吐，椎管内麻醉较为常见。

2.3内源性激素的分泌量

内分泌因素对PONV的影响。正常情况下，PONV主要是由垂体前叶释放到血液中，而非其他组织器官；肾上腺皮质功能亢进可导致血睾丸酮浓度显著增高，从而促进了ONV的发生发展。成人女性PONV的患病率明显超过年轻人，可能与成熟女性的血浆中性激素和黄体酮的水平升高有一定的联系，女性青春期恶心腹泻的患病率较通常高出。麻醉药能促进动物机体生成多种荷尔蒙，某些动物实验中已表明，在通过静脉注射滴入或在脑室给予麻醉药之后，动物机体能产生出许多激素类的物质，如：血管紧张素ⅱ，AVP，蛙皮素，胃泌素， TRH及VIP等等。多种激素类物质对呕吐中枢产生的最终影响，促成了PONV的形成。

2.4增高颅内压

氟烷，安氟醚，异氟醚及氯胺酮能扩张脑血管，增高颅内压，特别是在吸入浓度超过1MAC的情况下。其作用与麻醉诱导有关。但对呼吸中枢无影响。而神经降压素（NT）能阻断中枢神经系统的兴奋性，降低脑内压力。颅内压增高可导致头痛，恶心和呕吐等症状，抑制胃肠道功能而促进PONV。

3吸入麻醉药对成人术后恶心呕吐的影响

吸入麻醉药对中枢神经系统细胞膜起全身麻醉作用。吸入麻醉药可刺激大脑皮层及呕吐中枢，其催吐作用较其他麻醉药物高。其临床应用范围很广，主要用于各种原因引起的呼吸抑制和呼吸衰竭等疾病的治疗。但近年来由于滥用现象严重及使用不当而发生中毒病例时有发生。现就常见并发症作一简述。最早吸入麻醉药现已淘汰乙醚（PONV）出现率高达一半，系因药物对呕吐中枢及胃黏膜的刺激作用，此外还与脑脊液内源性儿茶酚胺（EPA）浓度增加有关。

Bortone研究表明，为腹股沟疝修补术后患儿吸入七氟醚（DFCs）或者七氟醚。均可减少术后恶心和呕吐。但这一作用机理尚未阐明，有人认为：通过影响迷走神经反射抑制呼吸中枢从而降低了胃排空速度。由Vanacker对60例乳腺手术女性参与的实验中对病人随机实施地氟醚—空气—O2与地氟醚-N2O混合液吸入麻醉（PONV），发现地氟醚与空气-O2混合液组PONV的发生率明显高于空气—O2组（PONV， PONV）。对这一现象进行解释的机理在于：（1）N2O有利于儿茶酚胺的释放并刺激交感神经。（2）N2O向中耳扩散导致中耳压力变化；（3）牵引圆窗膜并刺激前庭器；（4）N2O向肠腔内扩散导致肠腔膨胀；（5）延髓多巴胺能系统最后激活内源性阿片肽（APS），从而导致内源性阿片素浓度升高。

4静脉麻醉药对成人术后恶心呕吐的影响

4.1镇静药物

用于麻醉的苯二氮鎓类药物主要有咪达唑仑，地西泮，劳拉西泮等，均通过加强GABA这一抑制性神经递质的传导而起到其镇静催眠作用。围术期应用最多的苯二氮鎓类药物为咪达唑仑（咪唑仑），消除半衰期为3 h。常规镇静剂用量为1-2 mg时，其临床效应一般因重新分布可持续20～30 min。苯二氮鎓类药物具有镇静，抗焦虑，遗忘等作用。这类药物的有益不良反应是它们具有抗惊厥活性并从中增加了敏感病人（如神经阻滞病人均可能发生局部麻醉药中毒）癫痫发作阈值，也可能导致病人麻醉后呕吐。

4.2镇痛药物

常见阿片类药物有吗啡，氢吗啡酮， Dilaudid，芬太尼及衍生物，哌替啶等。这类药物有镇静、镇痛效果，但是无法提供可靠遗忘。它们在脑（导水管附近灰质区）及脊髓（胶质区）受体中发挥作用，并以模拟内源性阿片肽方式活化μ， κ及δ受体。阿片受体活化引起乙酰胆碱抑制，降低P物质释放。阿片拮抗剂可以阻断上述过程，使其不具有临床使用价值。阿片类药还可用于治疗其他疾病，如抑郁症等。

5结束语

目前的研究成果指出，吸入麻醉药比口服麻醉药更易于产生PONV。但鉴于患者个体差异，以及用药量与浓度差异，由于鸦片类药物的多种混杂原因，吸入麻醉药和静脉注射麻醉药在PONV疗法中的具体作用目前仍难下结论。因此，在临床上应用单一或混合用药时都需要考虑其可能产生的利弊问题。对于一些不能耐受静脉全麻的病人来说，手术中选择非全身麻醉是比较合适的方法。为了减少单独用药给患者造成不良影响，本文主张应用静吸复合麻醉，以减少单独用药剂量和浓度。同时应用非甾体类抗炎止疼药（NSAIDS）和阿片类制剂协助进行术后止痛。利用药物协同作用不仅可以取得理想镇痛效果还可以降低PONV发生率。使患者在获得安全麻醉的同时更多体验到舒适治疗的喜悦。

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