病历档案信息化管理对医疗服务质量提升的作用分析

引言：

医疗活动全过程的详实档案，也揭示了医师对疾病治疗的思维路径及过程，也记录了患者病情发展的核心数据，病历保存习惯上以纸质记录，查阅之繁琐，内容不齐、保管失当、易损毁等问题也不容忽视，削弱了医疗工作的效能与品质，电子信息技术与大数据技术在医疗界实现深度整合，病历档案信息化逐渐成为医院信息管理的重点方向。实施标准化、智能化、网络化管理的病历信息平台，集合成病历资料，实现信息互通，使医疗服务过程更加精准、透明和高效，本文以病历档案信息化的核心要义与现有状况为研究起点，深入挖掘医疗服务质量提升的路径要点，引述典型实践所得，提出改进建议案，促进医疗服务体系持续升级至高品质阶段。

一、病历档案信息化管理的基本内涵与发展现状

1.1 病历档案信息化的概念与特征

采用互联网技术、数据库操作、云存储手段，对病历资料的搜集、编排、存储、查阅及传输实施规范化流程，相较传统纸质管理途径，信息化病历具备数据结构标准化、内容直观展示、共享查阅便捷以及数据追踪可视化的明显优点，聚焦于病历管理效能的增进，更以数据为动力，推动医疗服务整体升级[1]。

1.2 医疗机构病历信息化建设现状

我国多数三级医院已全面实施电子病历系统建设，若干地区已设立区域医疗信息共享平台，实现了医疗机构间信息共享的全面互联互通，基层医疗机构普遍面临系统缺陷、功能模块不齐、操作技能不足的挑战，阻碍了病历信息化管理水平的整体飞跃，现行标准不一、数据安全防护体系脆弱，也构成当前普遍挑战。

二、病历档案信息化管理对医疗服务质量的提升机制

2.1 提高医疗工作效率与诊疗精准度

借助标准化模板、智能语音输入及图文并茂的展示手段，极大地简化了病历记录程序，精简重复录入与低效动作，大幅增强病历编制的精确性与效率，系统融合了患者各类检查结果、用药资料及病史等多重数据维度，向医者呈现完整病例资料与治疗参考，有助于做出更加精准的诊断和个性化治疗方案，系统实现即时搜索与迅速查阅的便利，尤其在多学科会诊、危重症抢救等场景下显著提升了诊疗反应速度，对于管理层而言，报表数据强化医院决策质量，助力实现人力资源合理配置与诊疗流程的升级。

2.2 增强医疗过程安全性与质量控制

病历信息系统对医疗流程进行全链条监控，覆盖患者从入院到出院的整个阶段，加强关键步骤的监管与质量把控，系统自动采集医嘱发布时刻、执行结果及调整记录等，优化医疗行为规范性及时效性监控体系；对于高风险用药或敏感操作，实施智能预警与药物审核流程，提前规避潜在风险。电子病历系统内置全面追踪溯源机制，医疗失误或争议一旦显现，可即时定位至责任主体及其操作路径，构成调查与改进的实证支撑，采用数据解析方法，医院可执行疾病分类研究、治疗路径优化、医疗质量指标监控等实施，催化管理模式的转型，从经验依赖转向数据驱动，增进医疗安全整体性能[2]。

2.3 优化患者就医体验与服务响应速度

医务人员是该系统服务的对象之一，也显著提升了患者就医的便捷性与效率，患者就诊无需重复病史资料输入，各科可直接查阅过往病历，减少资料复填，提高流程流畅性，本系统集成了挂号、检查、缴费、报告查询及复诊预约等一体化操作，患者借助移动设备即可轻松执行相关操作，显著降低患者候诊等待时长，提高客户满意度水平。在慢病管理与康复指导方面，系统也能推送定制化健康资讯及跟踪方案，促进患者自我医疗管理的自主性，若干前沿医院已着手将病历管理系统与人工智能辅助诊断技术及智能导诊机器人相结合，实施智能化的个性化医疗照料，提高服务响应速度与就医体验水平。

三、病历档案信息化管理的实践成效与优化路径

3.1 实践中的典型成效与案例分析

以北京某大型医疗中心为分析对象，自该院全面引入病历信息化管理模式，医生病历书写时间缩短近三成，门诊周转率提升两成，患者住院日数减少 0.6 日，病历完整率达到 98% 以上，质控部门借助系统自动审核与质控模块，能即时发现并记录缺陷，并迅速实施整改，大幅降低错误比率，管理者凭借系统统计手段，实时把握科室绩效、疾病谱及资源利用状况，为精细化管理提供了数据支撑平台，以信息化管理为支撑，患者满意度逐年稳步攀升，医疗纠纷的频次逐年降低，病历信息化管理显著推动了医疗服务质量的飞跃。

3.2 当前信息化管理中存在的难点问题

病历信息化管理呈现众多正面特性，实践挑战层出不穷，系统间标准参差不齐，接口融合受阻，数据孤岛现象普遍滋生蔓延，数据共享与协作受限，数据安全与隐私保护机制不完善，系统漏洞或操作失误一旦暴露无遗，患者敏感资料存在泄露威胁。若干医务人员在信息技术应用上存在短板，操作不熟练、依赖手工书写等现象依然存在，限制系统效能的全面发挥，临床需求与系统设计尚不完全吻合，存在功能繁杂、界面不友好、流程不人性化等问题，提高了医务人员的操作重负，甚至激发反感情绪[3]。

3.3 优化病历信息化管理的策略建议

针对上述问题，应迅速推动全国病历数据统一标准体系的形成，实现医疗机构间信息系统的兼容性发展，增进信息资源的互通互享，要完善信息安全保障机制，构筑以身份核验、权限管理、日志审查为支柱的复合防护架构，保障患者隐私不外泄。亟需深化医护人员的计算机操作培训，提升其系统操作技能的熟练性，增进信息认知，引导医护人员对信息系统在临床领域的正面作用有深刻认识，系统构建阶段需强化用户介入，采纳一线医护人员的实际反馈，对界面与功能模块实施精细化处理，确保系统设计与实际应用场景实现无缝衔接，实现技术对临床的全面驱动，医院管理层应着力构建顶层设计并统筹全面进展，形成制度与技术融合驱动的进步版图。

总结：

病历档案信息化是医院数字化建设的核心驱动，显著提升了医疗服务效能、诊疗安全与患者体验水平，采用标准化流程、数据整合与智能化技术支持，医疗服务正从经验管理向数据决策模式过渡，从独立作业迈向协同作业阶段，实现全面推广与深度融合，需在技术规范、人员教育、系统优化、安全防护等方面持续加力，技术革新与管理提升相辅相成，病历信息化在塑造高品质、高效能、高顾客满意度的医疗服务体系中将发挥更为核心的作用。

参考文献

[1] 江云连 , 李海祁 . 新形势下医院档案管理信息化建设的创新思路 [J]. 嘉应学院学报 , 2022, 40 (05): 108-112.

[2] 王 丹 . 大 数 据 背 景 下 的 病 历 档 案 管 理 及 隐 私 权 保护 [J]. 兰 台 世 界 , 2021, (04): 67-69. DOI:10.16565/j.cnki.1006-7744.2021.04.18.

[3] 朱文韬 . 医疗病历档案信息化管理现状及对策分析 [J]. 办公室业务 , 2020, (15): 67+100.