DRG支付改革下医院成本报销审计的转型路径研究

摘要：DRG支付改革推动医疗行业变革，医院成本报销审计面临新挑战。传统审计模式在效率、精准度与风险防控方面难以满足改革需求。本文深入分析改革背景，明确审计转型必要性，提出提升审计效率、增强精准度、强化风险防控的转型目标。从技术应用、流程优化、人员培训等维度，探讨具体转型策略，助力医院适应改革，保障医保基金合理使用，促进医疗服务质量提升。

关键词：DRG支付改革；医院成本报销审计；转型路径；审计效率；风险防控

引言

在医疗保障体系不断完善的进程中，DRG支付改革成为关键举措。它改变了传统按项目付费模式，促使医院优化成本结构，提升医疗服务质量。医院成本报销审计作为保障财务合规与医保基金合理使用的重要环节，亟需适应改革需求。传统审计模式在面对DRG支付改革时，暴露出诸多不足，如效率低下、精准度不足、风险防控薄弱等。因此，深入研究医院成本报销审计的转型路径，对于推动医院可持续发展、保障医保基金安全具有重要意义。

1.审计转型必要性

传统医院成本报销审计主要侧重于合规性检查，难以适应DRG支付改革下对成本控制与效益评估的综合需求。在DRG支付模式下，医院成本结构更加复杂，医疗服务行为与成本关联性增强。例如，不同DRG分组的治疗方案、药品与耗材使用、检查检验项目等均对成本产生直接影响。传统审计方式难以精准识别成本构成与合理性，无法有效评估医院成本控制效果。同时，DRG支付改革要求医院在保证医疗质量的前提下，优化成本结构，提升资源利用效率。传统审计模式以事后监督为主，缺乏对事前、事中的有效干预，难以及时发现并纠正成本浪费与不合理支出。

2.医院成本报销审计转型目标

2.1提升审计效率

在DRG支付改革背景下，医院业务量与成本数据大幅增加，传统人工审计方式难以满足及时性要求。例如，一家大型三甲医院每月产生的医疗费用报销单据可达数万份，涉及海量成本数据。传统人工审核方式不仅效率低下，还容易出现漏审、错审等问题。审计转型需借助信息化技术，实现数据自动采集、分析与预警。通过建立数据仓库，实时采集医院信息系统中的成本数据，利用数据挖掘技术对数据进行深度分析，快速识别异常数据与风险点。例如，通过设置预警阈值，对超出正常范围的成本支出进行实时预警，及时发现潜在问题。同时，利用人工智能技术实现智能审核，自动识别常见违规行为，如重复收费、分解收费等，提高审计精准度与效率。通过信息化技术的应用，将审计周期从传统的数月缩短至数周甚至数天，确保医院成本报销审计能够快速响应医保支付政策变化与医院内部管理需求。

2.2增强审计精准度

DRG分组规则复杂，不同分组的支付标准差异较大，对医院成本报销审计的精准度提出更高要求。例如，某一疾病诊断可能因治疗方案、并发症等因素被划分为多个DRG分组，每个分组的支付标准不同。审计转型需建立精准的成本核算与分析模型，深入分析医疗服务成本构成。从医疗服务过程入手，明确各环节成本支出项目与标准，结合DRG分组规则，对不同分组的成本进行精细化核算。例如，对于手术治疗类DRG分组，详细核算手术室成本、麻醉成本、术后护理成本等，精准识别不合理成本支出。同时，利用数据分析技术对历史成本数据进行对比分析，找出成本控制的薄弱环节，为医院成本控制提供科学依据。此外，通过精准审计，确保医保基金支付的合理性与准确性，避免因审计不精准导致的医保基金浪费或医院利益受损，保障医保基金的合理使用与医院的可持续发展。

3.医院成本报销审计转型策略

3.1加强信息化技术应用

充分利用大数据、人工智能等先进技术，搭建医院成本报销审计信息化平台，实现与医院信息系统、医保结算系统的无缝对接。通过数据接口技术，实时获取医院HIS系统中的患者诊疗信息、费用明细等数据，以及医保结算系统中的支付数据，确保数据的完整性和准确性。利用大数据技术对海量数据进行存储、管理和分析，挖掘数据中的潜在规律和价值。例如，通过分析患者的诊断、治疗方案、费用构成等数据，识别异常费用模式，为审计提供线索。同时，借助人工智能技术中的机器学习算法，对常见违规行为进行建模和识别。通过对历史违规数据的学习和分析，训练出精准的违规识别模型，实现对新数据的自动审核和预警。例如，自动识别重复收费、分解收费、高套分组等违规行为，提高审计效率和精准度。

3.2优化审计流程

重新梳理医院成本报销审计流程，结合DRG支付改革要求，明确各环节职责与工作重点。在事前审计阶段，加强对医院预算编制的审核，确保预算编制科学合理，符合DRG支付政策要求。同时，对医院成本核算方法进行评估，确保成本核算的准确性与合规性。例如，审查医院是否按照DRG分组规则合理分摊成本，是否存在成本虚报等问题。在事中审计阶段，对医疗服务过程中的成本支出进行实时监控，通过信息化平台对费用报销单据进行实时审核，及时发现并纠正不合理支出。例如，对超出DRG支付标准的费用进行重点审查，分析是否存在违规行为或成本控制不足的情况。

3.3加强人员培训与团队建设

DRG支付改革涉及医学、管理学、统计学等多学科知识，对审计人员专业素养提出更高要求。加强审计人员培训，组织专业学习与实践交流活动，提升审计人员对DRG支付政策、医院成本核算与管理等方面的知识水平与业务能力。例如，邀请医保专家、医学专家进行专题讲座，讲解DRG分组规则、医保政策解读等内容；组织审计人员到先进医院进行实地考察学习，交流审计工作经验和方法。同时，注重团队建设，培养跨学科、复合型审计人才。通过内部培训、岗位轮换等方式，使审计人员熟悉医学知识、掌握数据分析技术、了解医院管理流程，打造一支适应DRG支付改革要求的专业审计团队。此外，建立激励机制，鼓励审计人员积极参与培训和学习，对在审计工作中表现突出的人员给予表彰和奖励，提高审计人员的积极性和主动性，为医院成本报销审计转型提供人才保障。

4.结语

DRG支付改革为医院成本报销审计带来挑战，也提供了转型契机。通过明确转型目标，制定切实可行的转型策略，加强信息化技术应用、优化审计流程、提升人员素质，能够有效提升医院成本报销审计效率、精准度与风险防控能力。在实践中，医院应结合自身实际情况，积极探索适合的转型路径。例如，根据医院规模、信息化水平等因素，选择合适的信息化技术应用方案；针对医院成本结构特点，优化审计流程，突出重点审计环节。同时，持续关注DRG支付改革政策动态，及时调整审计策略，确保审计工作与改革要求保持一致。通过医院成本报销审计的转型，促进医院成本控制与医保基金合理使用，保障DRG支付改革顺利推进，推动医疗服务行业高质量发展，为患者提供更加优质、高效的医疗服务，实现医疗、医保、患者三方共赢。

参考文献：

[1]张琼.DRG支付方式改革下公立医院成本管理优化策略探析[J].投资与创业，2024，35（15）：185-187.

[2]许美村.DRG/DIP医保支付方式改革背景下的公立医院成本核算与控制[J].经济师，2025，（03）：251-252.

[3]石奇伟.基于DRG支付方式改革的医院成本核算研究[J].中国乡镇企业会计，2024，（15）：107-109.