全内脏反位胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术一例



全内脏反位患者其脏器左右完全相反，与正常人呈镜面像，又称“镜面人” 、“镜子人”或“镜像人”[1]。其发生机制不明，有相关学者认为系胚胎发育期间旋转不良导致，亦有学者认为与染色体及其携带的基因异常有关[２-４]。在新生儿中发生率为1：20000-１：50000，亦有文献报道人群发生率为1：10000-1：50000[５-６]。全内脏反位患者胆囊结石发生率更低，而进行手术治疗的患者更为罕见，报道较少，手术经验较缺乏，使行腹腔镜胆囊切除术的手术难度增加，可能会发生血管或胆管损伤，需格外注意手术操作。本院于2023年6月行全内脏反位腹腔镜胆囊切除术一例，无术后并发症发生，现报道如下：

患者，女性，46岁，因“体检发现胆囊结石3天”于2023年6月15日入院，3天前行常规体检时发现胆囊多发结石。既往体健。入院查体：T：36.2C° P：84次/分 R：19次/分 BP：135/75mmHg， 全身皮肤及巩膜无黄染，心尖搏动位于第５肋间、右锁骨中线内侧约１ｃｍ 处，腹平软，腹壁表浅静脉无迂曲、扩张，未见胃型、肠型及蠕动波。全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张。全腹未触及肿块，Murphy征（-）。肝区、肾区无叩击痛。移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及腹部血管杂音。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：肝肾功能及电解质正常，血淀粉酶正常；胸片提示：1.考虑右位心。2.胃泡影位于右侧（图1）。心电图提示窦性心律，考虑右位心。腹部B超提示：胆囊结石；胆囊壁增厚；脂肪肝超声征像。腹部MRCP提示：全内脏反位：1.胆囊多发结石；2.右肾囊肿（图2）。全腹部增强CT提示：内脏反位：1.胆囊多发结石；2.右肾囊肿（图3，4）。入院诊断：胆囊结石，右位心，全脏器反位。入院后，嘱患者清淡饮食，复查相关实验室指标未见明显异常。除外手术禁忌后于2023年6月17日全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。患者取平卧位，患者为完全镜面人，设备摆向左侧，脐下气腹建立顺利，剑突下、左中腹穿刺点建立顺利，主操作孔为脐上水平锁骨中线。腹腔镜探查：见肝、脾、胃、结肠等脏器全反位，呈镜位像，肝脏色泽大致正常，未见纤维化、萎缩等。胆囊不大，约8*4cm，左上腹粘连、十二指肠粘连，胆囊及三角区粘连，呈块状及慢性炎症反应（图5）。术者立于患者右侧，仔细分离胆囊与周围网膜、肠管的粘连，暴露胆囊三角关系，贴胆囊分离出胆囊动脉，用Ｈｅｍ-ｏ-ｌｏｋ结扎夹夹闭后切断，胆囊管汇入肝总管上1/3，开口于肝总管左壁，胆囊管长10mm，直径5mm，无结石嵌顿，胆囊管用Ｈｅｍ-ｏ-ｌｏｋ结扎夹夹闭后切断，胆汁粘稠。沿胆囊床游离并切除胆囊。胆囊内多发结石，最大约18mm*16mm。手术时间125min。术后患者恢复顺利，第3天出院，术后病理诊断：慢性结石性胆囊炎并胆固醇沉着症。

讨论  内部器官的正常解剖位置称为内脏正位，在人群中，99.99%具有相同胸腹和器官并不是完全对称的，如心尖位置，双侧肺叶大小、胃位置，偏向中线左侧的脾和腔静脉等。但内脏反位是一个倒置的位置转位或内部器官从正常解剖位置的异常，又称为内脏转位或内脏逆位先天异常或对立。常被称为“镜面人”，如同人们在照镜子时镜子里面的那个人就是我们现实中这一例病人，也就是说镜子里的那个人其胸腹腔内的器官在解剖位置上跟我们正常人是左右相反，因此我们在解剖学上定义为内脏反位。本例“全镜面人”的胆囊位于肝左叶（即正常人的肝右叶）下方胆囊窝内。胃位于中上腹近右季肋区。虽然“镜面人”的内脏全部反位，但只是内脏位置发生变化，相互之间的关系并未改变，他们的生理功能上与正常人一样，在日常生活中跟我们正常人无明显不同。因此在临床上处理这类病人时，更加应该重视完善术前的胸片、B超及CT、腹部MRCP等检查，并进行充分的术前讨论，以明确本例病人中胆囊管与肝总管的解剖关系，胆囊动脉与肝左动脉的关系，及肝蒂与十二直肠的解剖关系，这样才有助于我们制定全面应对术中可能出现的意外情况及处理方案。内脏转位并非胆道手术的禁忌证，早于1991年Campos等[7]即已完成全内脏转位的腹腔镜胆囊切除术。国内多位学者曾报道[8-10] 应用腹腔镜技术成功为内脏反位患者行腹腔镜胆囊切除术。多数学者认为，全内脏反位患者的手术治疗是安全、可行的，但由于脏器位置相反，因此需由经验丰富的外科医师施术[9]。对该例患者实施腹腔镜胆囊切除术的手术操作过程中，打破了常规手术思维，站在对立的角度去思考、操作，尤其注意辨别门静脉、肝动脉、胆总管及胆囊管的位置关系及肝脏内血管分布走形，避免误伤胆总管、肝门血管，尤其注意胆囊管的解剖变异及与肝总管、胆总管的关系。

参考文献

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[8] 张念荣，曲强，何小东，等.全内脏转位腹腔镜胆囊切除术1例[J].中国微创外科杂志，2012， 12 （11：1055-1056）.

[9] 陈大伟，黄侠，黄磊，等.内脏完全反位腹腔镜胆囊切除术：附2例报告[J].中国微创外科杂志，2016，16（5）：478-480.

[10] 骆霞岗，李威霖，沈佳佳，等.全内脏反位腹腔镜胆囊切除术1例.[J].中国微创外科杂志，2017， 17（10）：959-960.