造血干细胞移植过程中发生腹泻的原因分析及护理

摘要：造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation HSCT）是将自身或他人的造血干细胞移植到患者体内，重建造血及免疫系统，用来治疗多种疾病的有效手段。然而，腹泻是HSCT过程中常见的并发症。本文总结HSCT过程中发生腹泻的原因主要为预处理毒性反应、肠道移植物抗宿主病、感染性腹泻、抗生素相关性腹泻、植入综合征、移植相关血栓性微血管病。相应的护理措施主要从病情评估与监测、营养护理、基础护理、用药护理、心理护理方面归纳总结，旨在为临床护理提供参考。

关键词：造血干细胞移植；腹泻；护理

HSCT可以治疗多种血液系统疾病和其他疾病，而且是恶性血液病有效乃至唯一的根治手段[1]。然而腹泻发生率为50% -70%[2] ，而HSCT相关腹泻病因多样且复杂，常常影响临床判断，耽误康复进程。腹泻定义为每日大便 3 次以上、24 h粪便量超过200 g，且粪便稀软；或每日量虽少于200 g，但次数多于3次，并伴有肛门周围不适、里急后重或大便失禁[3]。明确HSCT过程中腹泻的原因，才能够尽早地给予有效处理，从而缩短病程，降低移植相关死亡率[4]。

本文收集并整理了HSCT过程中腹泻的病因以及腹泻的护理措施，报告如下：

1 .HSCT过程中腹泻的原因分析

1.1预处理毒性反应

预处理是通过大剂量化疗和（或）放疗，清除体内异常的细胞，这个治疗过程被称为预处理。HSCT早期腹泻原因以预处理毒性多见，多发生于－10～＋7d，病原学检查呈阴性，且一般移植后20天内可被治愈[5]。化疗药物以快速分裂的细胞为靶细胞，会干扰肠道上皮细胞分裂，引起肠粘膜屏障功能的破坏，小肠吸收和分泌水、电解质的功能被影响，从而导致腹泻[6]。

1.2肠道移植物抗宿主病（GVHD）

GVHD是来自供者的移植物，对患者身体的免疫攻击反应。GVHD可累及多个器官，当累及消化道时可发生腹泻，肠道GVHD不仅发病率较高，而且程度较重。重度肠道GVHD往往难以治愈，增加病死率[7]。典型的肠道GVHD表现为无诱因出现腹泻，大便呈水样，重者可排血便，便中还可有黏膜上皮，常伴腹痛。其特点是：腹泻同时有伴皮肤和（或）肝脏损害，病原学检查呈阴性，病理检查可见隐窝细胞凋亡；或虽有病原学证据，但经抗感染治疗无效，而单纯免疫抑制剂治疗有效[8]。

1.3感染性腹泻

HSCT患者在预处理后或者移植后免疫恢复阶段，免疫力下降，极易发生各种感染，HSCT过程中感染性腹泻的病原主要有细菌、病毒、真菌等。感染性腹泻的特点是病原学检查为阳性；或虽无病原学证据，但伴有发热，单纯抗感染治疗有效。

1.4抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）

AAD是使用抗生素治疗导致肠道菌群失衡后的结果。HSCT患者常常预防性使用抗生素，但也会使机体菌群失衡，益生菌的生长被抑制，易造成机会致病菌的过度繁殖和易位[9]。因此，使用抗生素后才出现的腹泻可将AAD考虑在内。

1.5植入综合征（engraftment syndrome，ES）

ES是HSCT后中性粒细胞恢复初期发生的一种临床综合征，其临床表现包括发热、皮疹、体重增加、弥漫性肺实质浸润、腹泻等[10]。闫晨华[11]等收集125例异基因造血干细胞移植患者移植后 100d内的资料，结果76例发生移植后腹泻的患者累计发病114例次，其中植入综合征2例次。虽然HSCT相关性腹泻原因中ES发生率比较低，但仍引起重视，及早识别。

1.6移植相关血栓性微血管病（transplantation -associated thrombotic microangiopathy，TA-TMA）

TA-TMA是一种以微血管病性溶血性贫血、消耗性血小板减少和脏器功能不全为特征的临床综合征，可累及肾脏、胃肠道、神经系统等[12]。TA-TMA胃肠道损害表现与肠道aGVHD相似，常需与GVHD鉴别，而且TA-TMA也可与GVHD伴随发生，肠镜活检是重要的鉴别手段。

2.HSCT术后腹泻的护理措施

2.1病情评估与监测

评估患者腹泻发生的时间、有无诱因，排便次数和量，粪便的颜色、性状、气味；评估患者有无腹痛、里急后重、恶心、呕吐、发热等伴随症状；有无口渴、疲乏无力等提示失水的表现；有无精神紧张、焦虑不安等心理。监测血电解质及生命体征变化，准确记录出入量，每日测量体重[13]。根据医嘱留取便常规和粪便微生物检测与培养，以便及时发现消化道出血，确诊和排除感染性腹泻，指导临床用药。

2.2营养护理

有研究[14]表明加强对HSCT术患者的营养护理，能够有效改善患者的营养状况、增强其免疫力，减轻腹泻症状。HSCT术后患者饮食应遵循新鲜、干净、卫生的原则。除此之外，当患者发生腹泻时，应根据腹泻情况，遵医嘱给予少渣、半流质饮食或流质饮食。流质饮食患者，可在两餐之间口服肠内营养粉。腹泻加重时遵医嘱禁食或禁食禁水。如HSCT患者需要长期禁食，或者长期食欲不好、进食差的情况下，需要进行肠外营养。

2.3基础护理

2.3.1口腔护理

HSCT患者抵抗力低下，此时即使是口腔的正常菌群也可能随食物或唾液下行引起肠道感染。而且移植后肠道感染常用广谱抗生素或高效抗生素，极易引起真菌感染。口腔黏膜又是最易发生和发现真菌感染的部位。因此，口腔护理对腹泻患者是非常重要的[15]。HSCT期间不能自行刷牙者，护士为患者行口腔护理。遵医嘱使用不同成分和功效的漱口水：常见的有西吡氯铵含漱液、复方氯己定含漱液（抗细菌），5%碳酸氢钠、制霉素片（抗真菌）。睡前、起床后、进餐前后与呕吐后，遵医嘱使用不同的漱口水交替漱口。

2.3.2肛周皮肤护理

移植患者由于应用大剂量化疗药物及免疫抑制剂，其肛周皮肤弹性降低，黏膜变薄、松弛，对外界各种刺激的耐受性和伤口愈合能力降低[16]。所以HSCT患者腹泻时应格外注意肛周皮肤护理。每次便后，使用清水或0.5‰碘伏水清洗肛周，或使用不含酒精的湿巾清洁肛周。皮肤待干后，可在患者肛周皮肤表面涂抹3M液体敷料，避免肛周皮肤受尿液、粪便的刺激。可每24 ～72 h重复使用该产品，必要时每隔12 ～24 h重复应用[17]。若肛周皮肤已有破损，可联合使用造口粉，有助于促进伤口愈合[18]。通常采用“粉+膜+膜”的护理方法，即先将造口粉均匀喷涂于患处皮肤上，吸收5 min左右，抹去多余的造口粉，然后在距离皮肤表面 10 ～ 15 cm 处喷涂液体敷料，待膜干燥后再次涂抹液体敷料[19]。

2.4用药护理

活菌制剂，如枯草杆菌二联活菌，宜餐后服用，注意水温应低于40℃。此外，多数活菌制剂对储存温度有明确要求，建议按说明书提示储存。止泻剂，如蒙脱石散，注意与其他药物建议间隔2小时以上，且服该药后2小时内应禁食禁水；联用抗菌药物或活菌制剂时，建议先服用抗菌药物，再服用蒙脱石散，最后服用活菌制剂，三者要间隔 1～2 小时。 醋酸奥曲肽保存温度为2-8℃，皮下注射时应注意复温后再用；避免同一部位短期多次注射；应在两餐之间或睡觉前给药，来降低胃肠道不良反应的发生。静脉给药应注意由于奥曲肽会影响葡萄糖体内平衡，建议使用生理盐水而不用葡萄糖配制；此外需注意醋酸奥曲肽在全胃肠外营养溶液中是不稳定的。

2.5心理护理

向患者解释腹泻的常见原因、治疗方法和预期恢复过程，帮助他们减轻对病情未知的焦虑，增强信心。理解患者可能因频繁腹泻而感到尴尬，保护其隐私，营造一个让患者感到安全和放松的环境。鼓励患者表达内心的感受和情绪，及时发现可能存在的心理压力，指导患者通过一些放松技巧，如深呼吸、冥想等，缓解心理紧张。分享成功治疗的案例，让患者相信通过积极配合治疗能够战胜腹泻，恢复健康。

3.讨论

HSCT术后腹泻的原因多种多样，防治腹泻需结合移植阶段，动态评估病因，尽早给予针对性治疗，可显著改善预后。护理重点在于早期识别GVHD与感染征象，并通过个性化护理措施改善预后。

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