1 例经胃镜入路行NOTES 保胆取石术患者的围手术期护理

胆囊结石是消化系统常见病和多发病，发病率为6% ～22%^[1] ，胆囊结石已成为威胁人类健康与生活质量的关键因素。随着人们生活习惯，包括作息和饮食模式的改变，其发病率持续上升。目前，胆囊切除术是治疗胆囊结石的主要方法[2]。然而，胆囊切除术常伴有胆管损伤、出血、腹腔感染等外科并发症。在接受胆囊切除术的患者中，约有10%会遭遇胆囊切除术后综合征，其症状包括慢性腹痛、消化不良、腹泻以及胆汁反流性胃炎，这些问题最终导致患者的生活质量长期下降。随着腔镜技术和软式内镜在临床中的应用日益普及，胆囊结石的治疗方法正逐渐向微创化和可视化方向发展。经自然腔道内镜手术（Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery，NOTES）是通过人体自然腔道置入一条长的可弯曲的软式消化内镜，由辅助器械穿刺空腔脏器后，进入腹腔或胸腔，在内镜下完成手术操作，相较于传统的腹腔镜胆囊取石术和胆囊切除术，具有伤口小、疼痛少、恢复快、并发症少、保留胆囊器官功能等优点。经胃镜入路行NOTES保胆取石为最短距离，通常选择胃窦前壁作为切开口，可以避免损伤血管，减少出血及胃酸及内容物的溢出[1]。目前，国内外对于NOTES围手术期护理相关经验较匮乏，2023年10月13日我院开展了经胃镜入路行NOTES保胆取石术，手术顺利，患者恢复良好，现将围手术期护理重点报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者女，60岁，因“反复上腹痛3个月”于2023年10月8日入院。据患者自述，近三个月来，上腹部疼痛反复发作，疼痛性质为钝痛或隐痛，尤其在进食油腻食物后疼痛加剧，以数字评价量表（Numeric ating cale，NRS）进行评估[3]，疼痛评分为1～4分，严重影响了其日常生活和作息。上腹部超声检查结果显示：患者胆囊内结石堆积范围较大，达到52115mm，呈现多发结石的特点。胆囊壁稍厚，同时伴随脂肪肝和肝囊肿。胆囊收缩率约为67%，功能减弱。影像学检查：CT平扫和磁共振均显示：胆囊多发结石，肝内外胆管及胰管未见明显异常。患者诊断为胆囊多发结石。

1.2 治疗过程与转归

2023 年 10 月 13 日 14:00， 患者在手术室行“经胃镜入路 NOTES 保胆取石术”，具体过程为：在气管插管全麻下，胃镜前端置透明帽，进镜至幽门侧，予钩刀切开胃窦前壁，胃镜进入腹腔于肝脏下缘找到胆囊。予钩刀及IT 刀切开胆囊壁，充分吸引胆汁，进入胆囊见数颗黄褐色结石呈球体状。应用取石网篮和网兜分次套住结石后，经胃腔取出体外。体外测量总计 21 颗结石，较大结石 14 颗大小约 1×1cm ，小结石7 颗大小约 1×1mm. 。结石取出后，予充分的腹腔冲洗，胆囊壁予电凝止血后并用数枚钛夹夹闭切口。退镜至胃腔，胃壁予电凝止血后予尼龙绳及钛夹荷包缝合，术后观察创面无出血，内镜下留置胃管胃肠减压。手术时间约3 小时，手术顺利。术后禁食72 小时，给予抗炎、抑酸补液营养支持。重点关注腹部症状、生命体征、胃肠引流管颜色、粪便颜色。术后第 1 日，患者低热，体温 37.6^∘C ，白细胞升高，继续抗感染治疗。阵发性上腹部隐痛，胃肠减压在位通畅，引流出少量无色粘液，肛门少量排气。术后第 2日，腹部 CT 提示：少量气腹，双侧胸腔少量积液，胆囊周围无明显渗出。术后第6 日，患者无发热、腹痛，血常规较前好转，生化无明显异常。术后第 8 日，恢复良好，病情稳定，予以出院。出院后做好延续性护理，半个月后门诊随诊，诉无不适，3 个月后复查腹部 CT，无殊。

2 护理

2.1 术前成立一体化护理模式，全方位落实优质护理

组建由护士长、手术医生、主治医师、麻醉医生及护理人员构成的医护一体化护理团队，对手术流程、手术方案以及患者住院期间的全周期护理方案进行详尽规划。规范提出后医护人员认真落实，明确分工并密切配合，对不合理的地方及时优化调整，保障护理效果[4]。合理的饮食调节有助于减轻胆囊负担、维持营养平衡、提高手术耐受性。在术前饮食调节过程中，高胆固醇和高脂肪食物会刺激胆囊收缩，指导患者术前2～3 天开始进食低脂低胆固醇半流质清淡食物，禁食刺激类食物，并适当减少晚餐量。同时服用减少胃酸分泌药物，以减少胃液在术中流入腹腔造成的刺激。指导患者每天早晚刷牙，禁食口味重食物，饭口使用西砒氯铵漱口液漱口，保证口腔清洁，减少口腔细菌。术前 8～12 小时禁食，以避免麻醉时发生呕吐而造成呼吸道梗阻的情况。护士为患者发放漫画版 NOTES 知识手册、指导家属多与患者沟通，了解其想法，鼓励患者增强自信心。手术医生为患者讲解手术相关知识，并观看 NOTES 相关动画视频，完善术前相关检查。麻醉医生为患者做术前评估，宣教麻醉注意事项。

2.2 运用本森放松技术进行心理护理

NOTES手术是一种新术式，患者及其家属会担心现有技术不够成熟、手术过程不熟练、容易出现术后并发症等，因而对手术会有恐惧和担忧。医疗工作者细致地阐述了手术的流程、优势以及国内外在NOTES手术领域的成功案例，缓解患者及其家属的疑虑、紧张和焦虑情绪，增加对手术的信心，以确保手术的顺利进行。医疗人员详尽地解释了手术将采用专业的医疗设备，并且手术操作者具备丰富的经验，能够高效且安全地完成手术；同时运用本森放松技术改善患者紧张心理[5]，具体步骤为：首先，选择安静的环境，指导患者采取舒适的卧姿，双手自然垂放在身体两侧，确保身体处于完全放松状态。接着，患者慢慢闭合双眼，佩戴耳罩式耳机，并调整适宜的音量，同时排除心中杂念，依照耳机中音频的指示进行放松练习；音频将对呼吸、肌肉放松及思维想象提供逐步引导。患者熟练掌握方法后，可自行选择不同的音频加以练习。随后，患者应有意识地进行肌肉放松，并调整心理状态；放松的顺序应遵循自下而上的原则，即从踝关节开始，逐步向上至髋关节，再从臀部至胸部，然后从双侧小臂至肩部，直至头顶。完成躯体放松后，患者应调整呼吸节奏，通过鼻腔吸气，口腔呼气，同时轻声念出“1”，或在心中默念，持续20分钟。练习结束后，患者应缓慢睁开眼睛，并保持卧姿2至3分钟，之后再进行其他日常活动。

2.3 术中护理

2.3.1 执行外科手术标准，确保无菌原则

按照外科手术要求准备无菌台。用物的准备：准备灭菌内镜，灭菌水封瓶，灭菌附送水管，灭菌高频电刀手柄导线。上消化道的消毒准备：常规气管插管后，消毒口腔周围皮肤，铺无菌巾。先使用一条高水平消毒胃镜，经口进入食管直至十二指肠球部，反复使用生理盐水冲洗黏膜并吸净，直至冲洗清亮，再用 0.1%聚维酮碘溶液自食管至幽门进行喷洒消毒，留置5 分钟后经内镜吸净。退镜后用 0.1%聚维酮碘溶液进行口腔黏膜消毒。后更换灭菌内镜，先端部带透明帽逐层切穿胃壁，进入腹腔[6]。

2.3.2 精准取石

针对不同的结石，采用不同的取石器械，较大结石（≥1cm）采用钻石取石网篮，钻石网篮具有前端膨大尾端缩小的韧性网篮结构，方便套取及释放；较小结石（<1cm）采用螺旋取石网篮，螺旋形网篮缠绕结石，对形状不规则、管腔狭窄、嵌顿结石适应性更强；一次性网兜适用于小结石（ ⩽0.5cm) ），一次性可取多个小结石，减少取出频次，网兜包裹性好，可避免结石脱落。在取石过程中，保证结石在视线范围之内，器械要和内镜保持一致，轻进轻出，和镜头保持一定的安全距离，同时固定好位置，防止经过狭窄腔时掉落。

2.3.3 匀速分步骤区域腹腔冲洗，预防腹腔感染

胃腔是一个存在细菌的环境，胃内容物进入腹腔是经自然腔道内镜手术（NOTES）的主要污染源之一，同时胃腔内消化液可能经胃破口漏入腹腔，手术操作过程中无法完全防止胆囊持续排出的胆汁流入腹腔。因此，感染控制具有重要的意义和作用。而手术过程中腹腔冲洗是控制感染的主要手段[7]，可减轻胆汁，胃液对腹膜的刺激。使用3L 温盐水匀速分步骤区域进行腹腔冲洗[8]，效果最好，发生感染率最低，冲洗方法为：先冲洗膈肌下方、肝周间隙、盆腔、脾窝等易积聚液体部位，再冲洗轻污染区域，少量多次，反复冲洗，遵循先吸后洗的原则，且随冲随吸，保持低压吸引，直到吸出清洗液清亮为止。

2.3.4 36℃生理盐水进行腹腔冲洗，防止术中低体温

常温腹腔冲洗液体进入腹腔通过温度的交换，人体的热量会被大量腹腔冲洗液带走，另一方面低温刺激肠壁血管发生收缩，引发迷走神经兴奋，导致胃肠道痉挛，低温还能使体内酶促反应减缓，导致凝血功能异常。最终温度感受器将低温刺激反馈给体温调节中枢，引起寒战[9]。采用36℃的生理盐水进行腹腔冲洗，此过程不会导致患者热量流失，可防止低体温，抑制胃肠道痉挛，患者的生命体征平稳，缩短了患者的复苏恢复时间，可加快患者术后康复。

2.4 术后关注腹部体征，预防并发症

积极预防并发症为 NOTES 术后重点关注内容。据文献报告[10]，NOTES 术后常见并发症有胆瘘：有临床发现胆囊壁无黏膜下层和黏膜肌层，组织学结构相对薄弱，胆囊充盈时胆囊内压增高，切开后的创口就容易发生胆瘘[11]。术后需增强对患者的观察，细致聆听其主诉，并对腹部体征进行密切监测。若患者出现剧烈腹痛、体温超过38℃，伴随腹肌紧张、压痛、反跳痛或皮肤巩膜黄染等体征，应立即通知医生。可行的处理措施包括胆道引流、冲洗以及感染控制等。穿孔：通常由于胃部切口未紧密闭合引起。需密切观察患者的腹部症状，若出现剧烈腹痛并伴有腹部压痛、反跳痛和肌紧张，或腹部 X 线检查显示膈下游离气体，应考虑穿孔的可能性。一旦确诊，应采取相应的治疗措施，必要时进行手术治疗。腹腔感染：术后应定期复查血常规、CRP 和降钙素原等感染指标，注意观察患者是否出现剧烈腹痛、发热以及腹膜刺激征等异常表现。若有相关症状，应及时进行抗感染治疗。出血：应注意观察患者的呕吐物和大便性状，并及时复查血常规和凝血功能指标，及时给于止血治疗。纵隔气肿、皮下气肿：应严密监测患者的呼吸情况和血氧饱和度。若患者出现胸闷、呼吸困难等症状，应立即告知医生，以便采取胸腔闭式引流等对症处理措施。疼痛：评估患者 NRS 疼痛评分为 2分，通过听音乐，引导患者冥想，转移注意力的方式缓解疼痛。告知患者若疼痛加剧，及时告知医护人员。

2.5 制定合理化饮食结构，防范结石再发

指导患者应规律进食，每天三餐需定时定量，避免过饱，以免刺激胆汁分泌并加速其排出。在饮食结构方面，应严格控制高胆固醇和高脂肪食物的摄入。建议每日脂肪摄入总量控制在20～30 克，并将这些脂肪均匀分配到各餐中。不要进食高胆固醇食品，如鱼、虾、蛋黄、动物内脏之类。补充适量蛋白，每日宜 65～80g 为宜。清淡饮食，多进食植物纤维，摄入充足的维生素，坚持体育锻炼，增强体质。

3 小结

NOTES 保留胆囊治疗胆囊结石，具有体表无瘢痕、疼痛轻和术后康复快等优势，逐渐成为治疗胆囊结石的一种主要方法。围手术期护理至关重要，术前成立一体化护理模式，全方位落实优质护理，运用本森放松技术进行心理护理，极大程度上减轻了患者的术前恐惧心理，术中执行外科手术标准，确保无菌原则；精准取石；匀速分步骤区域腹腔冲洗，预防腹腔感染；36℃生理盐水进行腹腔冲洗，防止术中低体温，保证患者手术顺利进行。术后关注腹部体征，预防并发症，促进患者康复。制定合理化饮食结构，防范结石再发，指导患者健康饮食。该病例患者术后结局良好，可为今后护理提供借鉴意义。

参考文献

[1] 陈佳惠,程志远,蒋巍亮,等.经自然腔道内镜手术保胆取石的现状及发展[J].中华消化内镜杂志,2023,40(9):683-686.

[2] Heitz Linda,Kratzer Wolfgang,Gräter Tilmann,et al.Gallbladder polyps-a follow-up stud-y after 11 years[J].BMC Gastroenterol,2019,19(1):42.

[3] 曹辉茹,魏娟,周影,等.疼痛评分量表在泌尿系肿瘤患者护理中的应用效果 [J].临床医学研究与实践,2022,7(2):142-144.

[4] 林少新.探讨医护一体化护理模式在经阴道自然腔道内镜手术(NOTES)围手术期护理管理中的应用效果[J].实用临床护理学电子杂志,2020,5(50):176,181.

[5] 刘英英,黄梦迪,杨莹,等.本森放松技术在护理领域中的应用研究进展[J].现代临床医学,2023,49(2):102-105.

[6] 席惠君, 张玲娟. 消化内镜护理培训教程[M]. 上海; 科学技术出版社,2022:273-278.

[7] 曹泽嘉.微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的近期效果及安全性比较研究[J].河南外科学杂志,2024,30(1):62-65.

[8] 陈均,秦宏兴,吴爱华.分步骤区域腹腔冲洗在老年上消化道穿孔手术患者中的应用效果[J].中国民康医学,2021,33(4):1-2,5.

[9] 田春兰.西宁地区早期宫颈癌开腹手术中不同温度生理盐水冲洗腹腔对于快速康复的效果分析[D].西宁;青海大学,2023.

[10] 温慧萍,马桂芳,潘燕华,等.经自然腔道内镜手术保胆取石(息肉)术后患者并发症发生风险预测及护理对策[J].广西医学,2023,45(20):2436-2441.

[11] 陈涛,周纯,焦景怡,等.无胆道镜辅助经脐单孔腹腔镜保胆取石术10例分析 [J].腹腔镜外科杂志,2023,28(3):199-203.

通讯作者：彭可可 性别：女 学历：本科 职称：主管护师 职务：护士