儿童阑尾炎合并穿孔的危险因素与预后评估

阑尾炎作为儿童急腹症的常见病因，其穿孔率可达 30%-50% ，显著增加术后并发症风险。然而，现有研究多聚焦于成人群体，儿童患者因解剖结构特殊（阑尾腔细、网膜发育不全）及临床表现隐匿（呕吐早于腹痛、发热比例高），其穿孔机制与预后特征尚未被系统阐明。本研究通过纳入296 例连续病例，采用多维度分析框架，试图回答以下核心问题：哪些临床指标可独立预测穿孔风险？炎症标志物动态变化如何影响预后分层？研究结果或为优化儿童阑尾炎诊疗流程提供新视角。

1.资料与方法

1.1 研究设计

本研究为单中心回顾性队列研究，纳入2022 年1 月至2024 年12 月于本院普外科确诊的阑尾炎病例。纳入标准： ① 年龄≤14 岁； ② 经手术或病理确诊为急性阑尾炎； ③ 临床资料完整。排除标准： ① 合并先天性免疫缺陷； ②30 日内接受过抗生素治疗； ③ 存在其他腹部感染源（如肠套叠、梅克尔憩室）。最终纳入296 例，其中穿孔组128 例，非穿孔组168 例。

1.2 数据采集

通过电子病历系统提取以下变量：

人口学特征：年龄、性别、BMI；

临床表现：腹痛持续时间、发热（ >38.5^∘C ）、呕吐、腹泻、右下腹压痛；

实验室检查：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例（NEUT%）、C反应蛋

白（CRP）、降钙素原（PCT）；

影像学特征：超声提示阑尾肿胀（直径>6mm）、周围积液、粪石征；治疗与转归：手术方式（腹腔镜/开腹）、穿孔直径、术后并发症（切口感染、肠粘连、腹腔脓肿）。

1.3 统计学分析

采用SPSS26.0 进行数据处理。连续变量以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；分类变量以频数（%）表示，采用X² 检验或Fisher精确检验。单因素分析中 p<0.1 的变量纳入多因素Logistic回归模型（后退法），计算OR值及 95%CI 。预后评估采用ROC曲线分析，计算曲线下面积（AUC）及最佳截断值。 p<0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 基线特征比较

穿孔组患儿年龄中位数为 9.2（7.5-11.3）岁，显著高于非穿孔组的7.8（6.2-9.5）岁 (p=0.003) 。穿孔组发热持续时间 ⩾3 天的比例达 64.1%，而非穿孔组仅为 23.8% （ p⟨0.001 ）。实验室检查显示，穿孔组WBC（18. 2×10⁹/L s. 4. 5×10⁹/L ， p=0.001 ）及CRP（82.3mg/L s. 5.6mg/L，p⟨0.001⟩ ）水平显著升高。影像学方面，穿孔组超声提示阑尾周围脓肿的比例是非穿孔组的 3.2 倍（46.9% 1s. 14.3% ， p<0.001 ）（表1）。

表1 穿孔组与非穿孔组基线特征比较

2.2 穿孔危险因素的多因素分析

Logistic回归显示，年龄每增加1 岁，穿孔风险升高 23% （OR=1.23，95%CI .05-1.44）；发热持续时间 ⩾3 天者的穿孔风险是<3 天者的1.87 倍（95%CI 1.32-2.65）； WBC>15×10⁹/L 与CRP>50mg/L的OR值分别为 2.15（95%CI 1.51-3.07）和 1.98（ 95%CI 1.35-2.90）；超声提示阑尾周围脓肿的预测效能最强（OR=3.42， 95%CI 1.98-5.91）。

2.3 预后评估模型的构建

穿孔组术后并发症发生率为 31.2% ，显著高于非穿孔组的 8.3%（ _p⟨0.001⟩ ）。ROC曲线分析显示，穿孔直径（AUC=0.78，95%CI .71-0.85）与术后第 3 天CRP水平（ AUC=0.74 ， 95%CI 0.66-0.82）对并发症的预测价值较高。当穿孔直径>1.2cm且CRP>75mg/L时，并发症风险达 68.3%（敏感度 72.4%，特异度 76.5% ）。

3.讨论

传统观点认为，阑尾腔阻塞是穿孔的核心诱因，但本研究发现，仅 38.6% 的穿孔患儿存在粪石征，提示其他机制可能参与其中。炎症级联反应的过度激活或许是关键——穿孔组CRP水平是非穿孔组的2.3 倍，且与穿孔直径呈正相关（ _r=0.62 ， p⟨0.001⟩ ）。这种“炎症风暴”可能通过破坏阑尾壁的胶原结构，加速穿孔进程。此外，年龄相关的免疫差异亦不容忽视：本研究中穿孔患儿平均年龄较非穿孔组高 1.4 岁，可能与年长儿阑尾淋巴滤泡增生更显著有关。

现有预后模型多依赖手术时点的静态指标（如穿孔直径），但本研究发现，术后第3 天CRP水平对并发症的预测效能（ ⋅AUC=0.74) ）不劣于穿孔直径（ AUC=0. 78 ）。这一发现支持“炎症持续状态”而非单纯穿孔本身决定预后的假说。临床实践中，可考虑将CRP动态下降率纳入预后评分系统，例如：若术后 48 小时内CRP降幅 ，则提示需强化抗感染治疗或警惕并发症发生。

4.结论

儿童阑尾炎合并穿孔是年龄、炎症负荷与解剖异常共同作用的结果。临床中，对年龄>8 岁、发热持续≥3 天、 WBC>15×10⁹/ L且超声提示阑尾周围脓肿的患儿，应高度警惕穿孔风险；术后需密切监测CRP动态变化，对CRP>75mg/L或降幅不足 30%者，及时调整治疗方案。本研究为优化儿童阑尾炎的个体化诊疗提供了实证依据，但其普适性仍需外部队列验证。

参考文献

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作者简介：金鑫（1984.08- ），男，汉族，湖北咸宁，硕士，主治医师，研究方向 : 小儿普外基础及临床。