临床药师在肾内科开展药学服务工作切入点的探索

肾脏疾病在临床上发生率较高，该类患者多伴随其他慢性病，如痛风、冠心病、糖尿病等疾病。研究显示[1]，慢性肾病患者在我国超1 亿人以上，患者日常需用药控制疾病，治疗期间极易出现不良反应，且患者依从性较差。同时，在用药治疗期间药物需经过肾脏代谢，患者肾功能下降会出现血药浓度增加的情况，导致毒副反应的发生。故此，临床药师需注重肾内科患者的药学服务管理工作，确保药物治疗安全性、治疗效果、合理应用等。本文综述临床药师在肾内科开展药学服务工作的切入点。

1、制定抗感染方案

肾内科患者常见的感染性疾病包括腹透相关性腹膜炎、尿路感染等，临床药师需对抗感染方案优化，确保感染预防效果。

腹膜炎患者：1 例45 岁女性腹膜透析9 年，近期出现高热、腹泻症状7日以上，在我院肾内科入住。检查后确诊腹透相关性腹膜炎，临床为其提供腹腔冲洗治疗，选择头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉用药治疗，腹腔冲洗选择硫酸阿米卡星、盐酸万古霉素。治疗期间患者症状无好转，依旧高热，及时为患者提供拔管处理，给予GM 试验，观察无细菌增殖情况，按临床经验为患者提供氟康唑治疗，持续高热，培养结果显示患者屎肠球菌感染，需对原治疗计划停止，选择口服利奈唑胺片治疗，患者依旧高热，但拒绝NGS 检查，GM 试验阴性。临床药师提出为患者提供停用氟康唑，选择替加环素注射液治疗，治疗时间在2 周以上，患者高热消失，无其他症状及不适反应[2]。

尿路感染患者：1 例49 岁男性患者经肾同种异体移植术治疗，在D-J管拔除后实验室结果提示尿路感染，进行尿培养提示鲍曼不动杆菌感染。临床药师为患者提供药物联合治疗方案，选择多西环素或米诺环素、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素其中一种与舒巴坦联合用药。治疗期间经联合药敏结果分析，按照患者实际情况对免疫制剂剂量减少，患者治疗后感染消失。

2、制定肠外营养治疗方案

慢性肾脏疾病伴随消化道出血患者存在胃肠功能差、身体消耗快的情况，大多数患者不能良好进食，需及时进行肠外营养支持治疗。研究指出，该类患者需对磷酸盐、蛋白质、液体的摄入量进行控制，需按照患者实际情况确定针对性的肠外营养治疗方案。

患者分析：1 例67 岁女性，于1 年前出现肾功能异常情况，近日因上腹部隐痛入院，检查结果提示消化道出血，及时进行奥美拉唑治疗，常规止血。治疗后患者自主饮食较差，无法正常进食，按照患者需求及实际病情提出个体化营养支持治疗，为患者提供合理的营养配比。该患者所需能量为50x25=1250kcal , 其中 450kcal 由脂肪乳供能, ,800kcal 由葡萄糖供能, 则设计方案如下 : 50% 葡萄糖注射液 300m,10% 葡萄糖注射液 500m,20% 脂肪乳注射液 250m, 复方氨基酸注射液(9AA) 500mL,10% 氯化钠注射液2 支 ,10% 氯化钾1 支，水溶性维生素1 支, 该方案氨基酸含量 27.96g , 热氮比约为 280:1, 葡萄糖终浓度约为 12.65% , 一价阳离子含量小于 150mmolL , 渗透压为 898.7mOsm1。

3、制定合理用药方案

慢性肾脏疾病患者需持续用药治疗，治疗期间需对患者提供药学监护，了解患者用药安全性，评估用药方案是否合理，观察不良反应情况，及时控制用药不良反应的风险。

用药分析：1 例56 岁肾移植男性患者，术后需口服他克莫司胶囊，近日出现热咳痰入院，完善检查结果提示曲霉菌感染，及时提供伏立康唑治疗。研究显示，伏立康唑药物会抑制CYP3A4 酶的活性，他克莫司胶囊需要经过CYP3A4 代谢，由此造成他克莫司代谢异常，药物在患者体内堆积，产生毒副反应，治疗期间需对他克莫司剂量进行严格控制，且监测患者血药浓度。

4、提高用药依从性

慢性肾脏疾病患者每日联用5 种药物以上会影响患者的用药依从性，临床药师需为其提供针对性用药教育，且及时为患者制定用药清单，确定不同药物用药剂量、频次、用药时间等，便于患者遵医嘱用药。针对糖皮质激素类药物需在患者早晨8 点用药，而质子泵抑制剂可在早餐前半小时用药；对于部分依从性较差患者需进行健康教育，要求医务工作者与患者建立标准化沟通模式，科普疾病相关信息，学习如何自主保健，了解用药并发症的预防；制作手册要求家属和患者每人领取，学习疾病预防知识、病症出现的紧急处理、治疗安全性、治疗注意事项等；且通过图片、视频的形式指导家属与患者了解疾病康复的必要性，积极开展运动锻炼，评估患者功能障碍状态，确定康复需求，提出对症功能锻炼措施[3]。

案例分析：1 例56 岁男性患者在冠心病支架植入术后入院，伴随糖尿病、尿毒症、高血压等疾病，医师提供阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、瑞舒伐他汀片、美托洛尔缓释片、硝苯地平缓释片治疗，并联合胰岛素注射治疗。药师提出患者阿司匹林肠溶片晨间空腹用药，餐后1 小时可服用美托洛尔缓释片、硝苯地平缓释片、氯吡格雷药物。胰岛素需在患者餐前15 分钟注射。患者提出不需要注射胰岛素，表示自身糖尿病一直未用药，药师提出血糖波动大会诱发多种并发症，对肾脏功能、身体代谢等影响较大，并向患者详细阐述糖尿病的日常注意事项、健康生活方式等内容，患者接受胰岛素用药治疗。

5、制定临床超说明书方案

超说明书用药是指患者用药与药物说明书上的用药方式、用药剂量、用药适应症存在一定差异，此种情况在临床上发生率较高。在为患者提供超说明书用药方案前需上交使用资料、用药需求、具体方案到药学部，由药学部进行循证指导，最后提交伦理委员会以及药物治疗管理部门，研究通过后可在临床实施。临床药师需按照实际情况进行循证评估，按照数据库分级系统评估超说明书用药方案，如若数据库资料不足需通过其他数据库分级处理，在循证评估完成后应用可保证用药安全性及用药管理质量[4]。

6、总结

肾内科患者均存在肾功能异常的情况，日常治疗期间药物的代谢和正常患者存在较大差异，特别是肾脏疾病患者合并症及并发症较多，联合用药治疗中患者的用药依从性较差，且身体代谢较复杂，无法保证良好的用药效果及用药安全性。临床药师提供药学服务指导以确保药物应用合理性，提高患者用药依从性，及时进行用药监护、健康教育，增强患者对日常用药的认识，并对临床超说明书方案制定进行循证评估，监测患者联合用药方式，在患者疾病治疗期间提出针对性改善方案，有助于提高慢性肾脏疾病患者的治疗效果，减少不良反应的发生。

【参考文献】

[1] 吴丹艳 , 蒋玉蓉 , 郭爱燕 . 加强中药临床用药管理与培训对肾内科中成药合理用药的影响分析 [J]. 中医药管理杂志 ,2025,33(07):91-93.

[2] 张新然 , 高慧儿 , 卜一珊 . 肾内科驻科药师多学科药学监护工作模式的建立与实践 [J]. 中国医院药学杂志 ,2025,45(10):1182-1185.

[3] 徐霈维 , 方明华 , 张莉萍 . 中成药在肾内科的应用情况调查与管理对策 [J]. 中医药管理杂志 ,2023,31(21):86-88.

[4] 张照伟 , 李佐军 , 黄坚 , 等 . 临床药师在肾内科开展药学服务工作切入点的探索 [J]. 中国临床药理学与治疗学 ,2023,28(02):184-188.