儿童传染性单核细胞增多症最新研究进展

[摘要] 传染性单核细胞增多症（ IM） 常见于青少年和成人，由 EB 病毒引起，临床表现为发热、咽峡炎、淋巴结 肿大“三联征”。在复制感染期间首先合成的衣壳抗原和早期抗原可引起免疫细胞破坏宿主细胞。本研究旨在分析 EB 感染外周血淋巴细胞亚群、细胞因子等表达情况以探讨 IM 的发病机制，为治疗提供新思路。

【关键词】EB病毒；传染性单核细胞增多症；

传染性单核细胞增多症（ IM）俗称“接吻病” （Kissing Disease）由EB病毒（Epstein-Barr virus， EBV）所导致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以括肝脾肿大、发热、淋巴结肿大、咽喉炎、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为其特征，有些甚至出现支气管肺炎、 肝损伤等，其中最为常见的并发症是消化系统并发症。由于其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多，给诊断治疗带来一定困难。

1病因及流行病学

EBV是本病的病原体，是疱疹病毒科嗜淋巴细 胞病毒属的一员，人群普遍易感。1964年由Epstein和Barr首先从患恶性淋巴瘤（Burkitt Lymphoma）非洲儿童的瘤组织中发现，1968年由Henle等报道为本病的病原体，并在此后众多的研究中得到证实。人类是 EBV 的惟一宿主，无症状携带者和隐形感染者的病毒感染者为其传染源，主要通过口-口唾液进行传播，飞沫传播输血也可传播 EBV。

婴幼儿多为隐 性感染，学龄儿童和青少年表现为IM， EBV 初次感染多发生在儿童及青少年时期，其中超过 90%人群 为低于 5 岁的儿童。

2 发病机制

IM 的发病机制尚未完全明确。IM主要病理改变为淋巴组织良性增生。肝活检有淋巴细胞浸润，肝细胞改变轻微; 脾脏充满异型淋巴细胞，易出血;淋巴结可肿大，鼻咽部淋巴组织、单核细胞 高度增生;出现局限性病灶。

3临床表现

·潜伏期5～15天。起病急缓不一，症状呈多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状。

·发热：一般均有发热，体温38～40℃不等，无固定热型，热程大多1～2周，少数可达数月。中毒症状多不严重；

·咽峡炎：咽部、扁桃体、腭垂充血肿胀，可见出血点，伴有咽痛，部分患儿扁桃体表面可见白色渗出物或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难；

·淋巴结肿大：全身淋巴结均可肿大，在病程第1周就可出现。以颈部最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病可能。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无明显压痛和粘连，肠系膜淋巴结肿大时，可引起腹痛。肿大淋巴结常在热退后数周才消退，亦可数月消退；

·肝、脾大：大多数在肋下2cm以内，可出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂；

·皮疹：部分患者在病程中出现多形性皮疹，多见于躯干。皮疹大多在4～6日出现，持续1周左右消退。消退后不脱屑，也无色素沉着；其他：部分患者在病程中出现眼睑水肿。本病病程一般为2～3周，也可长至数月。偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿感染常无典型表现，但血清EBV抗体可阳性。

4 并发症

·神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征、横贯性脊髓炎等。（本病死亡的首要原因）。

·肝脏：急性肝损害、肝衰竭

·心脏：心包炎、心肌炎

·血液系统：自身免疫性溶血、嗜血细胞综合征，血小板减少症和自限性粒细胞减少症等；

·其他少见的并发症：间质性肺炎、胃肠道出血、肾炎，脾破裂虽然少见，但极严重，轻微创伤即可诱发。

5 实验室检查

1.血常规：中性粒细胞计数下降、白细胞计数明显升高、血小板计数变化幅度不大。

2.外周血：外周血象改变是本病的重要特征，其中异型淋巴细胞超过10%或其绝对值超过1.0×109/L时，具有诊断意义。最新研究结果表明结果，在发病第3 ～8 天完善外周血涂片检查异型淋巴细 胞能获取较大概率的峰值结果，从而协助早期诊 断，此外可以有目的地在发病期1 周左右完善该 检查，可以有效节约医疗成本。

3.淋巴细胞亚群：外周血中 CD3+T、 CD3+HLA-DR+T淋巴细胞百分比均显著升高；CD8+T、CD8+HLA-DR+T 及 CD8+CD38+T 细胞百分比显著增高。

4.EBV特异性抗体：EBV 感染后在不同阶段可产生不同的抗体， EBV-CAIgM 抗体最早出现，持续时间可至数 周甚至 3 个月，所以 VCAIgM 是反映 EBV 急性感染 的可靠标准之一。

5.EBV-DNA ：可直观反应病毒复制程度［29］，具有 着较高的准确性。推荐用于原发感染，对 IM 的诊断 并非必要但与疾病严重程度相关。

6IM的诊断标准（参考诸福棠儿科学第八版 EB病毒感染性疾病）

1.临床诊断病例：满足下列I中任意3项及Ⅱ中第4条 2.实验室确诊病例：满足下列1中任意3项及Ⅱ中第 1-3条中任意一条

I、临床症状

1.发热

2.咽峡炎

3.颈淋巴结肿大

4.肝脏肿大

5.脾脏肿大

6.眼睑水肿

Ⅱ.实验室检查

1.抗CA-IgM和抗CA-IgG抗体阳性，且抗NA-IgG阴性

2.抗CA-IgM阴性，但抗CA-IgG抗体阳性，且为低亲和力抗体

3.双份血清抗CA-IgG抗体滴度4倍以上升高

4.外周血异型淋巴细胞比例≥10%

7 鉴别诊断

本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。

8 治疗

·IM 目前尚无特异性的治疗手段，以休息、解热、镇 静、护肝等对症处理为主，抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用，忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。

·抗病毒治疗：可用阿昔洛韦、更昔洛韦及伐昔洛韦等药物，但其确切疗效尚存争议。在李雅琪的文章《更昔洛韦和干扰素治疗儿童传染性单核细胞 增多症的疗效及安全性比较》分析结果得出，更昔洛韦及干扰素均可有效缓解传染性单核 细胞增多症患儿临床症状，且治疗过程中不良反应轻微，无须干预即可恢复，安全性高，但更昔洛韦在缓解患儿发热及 咽峡炎症状方面更具有优势，更能有效调节患儿体内 T 淋巴 细胞亚群水平。

·重症IM：在王晓娟的文章《甲泼尼龙琥珀酸钠联合免疫球蛋白治疗小儿重症传染性单核细胞增多症的临床研究》表明，甲泼尼龙琥珀酸钠联合免疫球蛋白治疗小儿重症IM，可快速改善患儿症状，促进血清生化指标恢复正常，提高患儿免疫功能，临床应用价值较高。

·肝损害：有肝损 害的患者应该严格卧床休息，并按照病毒性肝炎处理（如降 酶、护肝）。我国 Cao 等［ 16］报道：用免疫增强剂复方甘草甜素治疗儿童 IM合并的肝损害，可以明显促进肝功能恢复，并 且有效地调节机体免疫功能，这为肝损害的治疗有提出了一种新的方法。

·脾破裂的防治：脾肿大是 IM的常见症 状，脾高度肿大就会破裂，所以有脾肿大的患者应该严格卧 床休息。发生脾破裂后，目前的治疗方法一般是手术切除， 但是儿童的免疫功能发育不完善，脾切除会导致许多近期 和远期并发症，因此防止脾损伤破裂是重点，其主要是避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作；

①限制或避免运动，由于IM 脾脏的病理改变恢复很慢，因此，IM患儿尤其青少年应在症状改善后2～3个月甚至6个月才能剧烈运动

②进行腹部体格检查时动作要轻柔

③注意处理便秘

④IM 患儿应尽量少用阿斯匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小板减少，若发生脾破裂时，应立即输血，并作手术治疗。

·嗜血细胞综合征的防治：在 IM早期，积极的对症和支 持治疗，特别是治疗肝损害，可以预防其发生；在确诊后，积极、及时的免疫抑制治疗和免疫调节治疗，可以明显减少病死率。

9 预后及未来展望

本病系自限性疾病，预后大多良好，自然病程约2～4周。少数恢复缓慢，可达数周至数月。病死率约为 1%～2%多由严重并发症所致。现研究发现除了传染性单核细胞增多症以外，一些恶性疾病包括鼻咽癌、霍奇金病等也与EB病毒感染有关。因此近年来，国内外正在研制EB病毒疫苗，除可用以预防本病外，尚考虑用于与EBV感染相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。发病6个月后才能献血。

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