膝关节置换术后挛缩预防对策与康复治疗研究综述

【关键词】膝关节置换术；关节挛缩；康复治疗；临床研究进展

在现代医疗模式不断转变的背景下，日益精进的 TKA 技术使患者更为受益，但术后并发症问题仍是难以避免，且影响功能恢复的关键因素，关节挛缩便是其中之一[1，2]。TKA 术后仍有 20% 患者对治疗效果不满意，其中以“遗留膝关节疼痛及功能受限”为主。关节挛缩对患者造成了极为不利的影响，患者不仅会因此而导致步行能力减退，更是有遗留长期疼痛、假体异常磨损等问题的可能，甚至需再次实施如假体翻修等手术干预，不仅增加医疗负担，更是不利于患者身心健康的保持。但值得关注的是，术后康复管理水平与关节挛缩的出现有紧密相关性，故术后积极关注膝关节伸展活动度，并及早改善是防止关节挛缩发生、发展的关键。

一、TKA 术后关节挛缩的发病机制及围术期风险因素分析

关节挛缩问题被认为是膝关节周围软组织适应性缩短及纤维化改变所造成的结果。关节疾病所造成的长期炎症反应刺激可形成胶原纤维异常沉积等问题，进而导致肌肉肌腱单元及关节囊弹性减退，最终引发关节活动不利等症状。而关于关节挛缩围术期风险因素，大体可归类为以下几点：（1）术前风险因素（膝骨关节炎、类风湿性关节炎等关节疾病病程较长，关节畸形、肌肉萎缩等问题可随疾病发展而持续加重，并影响软组织适应性，呈现纤维化改变、肌力不平衡等异常改变）；（2）术中风险因素（TKA术自问世以来，其操作技术经历了革命性的进步，但部分医师可能因缺乏工作经验，易出现截骨精度不足、软组织平衡不足、假体选择不当等问题，这均可影响正常的生物力学特性，引发屈伸间隙不平衡等问题）；（3）术后风险因素（疼痛控制效果不佳、术后手术部位持续肿胀、并发症等因素均有可能会引发或加重活动受限问题，也与炎症反应持续、肌肉萎缩问题加重具有相关性。另一方面，有患者可能在术后立即发生屈曲挛缩问题，认为与疼痛、关节积液有关。例如关节存在积液的情况下，患者在保持屈曲位时关节内压力处于最低水平，厚囊放松，关节疼痛最轻，而关节囊与周围软组织在继发性改变后可引起关节屈曲痉挛问题）。

二、TKA 术围术期康复治疗对策

2.1 术前康复治疗

罗欢，高静，柏丁兮，等[3]指出，开展术前康复训练有利于改善老年 TKA患者术后 3 个月肌力及关节功能。故针对具备手术指征的患者，建议自术前 2～4 周指导针对性的功能训练。具体包括：（1）股四头肌及腘绳肌力量训练（改善膝关节动态稳定性）；（2）缩唇/腹式呼吸训练联合抗阻呼吸训练（预防术后感染）；（3）ROM 关节活动度训练（改善术中操作条件、缓解术后疼痛、降低关节粘连风险）；（4）步态训练（为术后早期活动奠定基础）。

2.2 术后康复治疗

2.2.1 运动疗法

关于 TKA 患者术后康复疗法，临床以主动运动、持续被动运动为主。其中主动运动包括 ROM 训练、步行训练、本体感觉训练等等，但鉴于患者之间的个体差异（如病情严重程度、病程、术后机体状态），应设置针对性的治疗强度、参数等信息，强调康复治疗的个性化。冯晓玲，乔林，袁静，等[4]指出自患者术后回到病房后即可开展股四头肌等踝泵训练，并逐渐介入弯腿训练、行走训练等等，能有效改善关节活动度，缓解疼痛，且效果优于被动训练。而持续被动训练（CPM）原理为“泵”走关节组织内的积血与积液而减少关节纤维化与挛缩风险。但也有研究指出，CPM 在 TKA 术后对改善膝关节 ROM 等方面所发挥的作用十分有限，故不推荐将 CPM 作为 TKA 术后常规治疗，这可能无法增加额外治疗效果，且会加重患者经济负担[5]。

2.2.2 关节松动术、牵伸支具

关节松动术原理为施加特定方向的被动运动以减轻局部肌肉痉挛问题，减少软骨压力，进而缓解疼痛，促使生物力学功能恢复或改善。赵全义，洪爱文，景晨光[6]指出关节松动术有利于调节患者肢体血液循环，并通过刺激关节力学感受器、抑制疼痛感受器来发挥缓解疼痛，改善关节功能的目的。因此，未来应开展更多应用于 TKA 术后的关节松动术随机对比试验，包括 Maitland、Mulligan 两种关节松动技术的疗效对比、生物力学及神经生理学机制分析、患者分层及预测模型等等，使关节松动术对 TKA 后关节挛缩问题的预防或治疗相关数据更为明确。静态进展性牵伸（SPS）已成为关节挛缩、慢性肌腱病等疾病的主要治疗手段之一，其通过缓慢并持续施加低负荷张力而逐渐改善肌腱、韧带、关节囊等软组织延伸性而达到治疗目的，故针对 TKA 术后关节受限问题严重，且传统康复治疗效果不佳时，可考虑联合 SPS 疗法而进一步提高疗效。

2.2.3 其他

肌筋膜疗法、三维振动疗法、中医药疗法等等。

三、结语

受高龄人口比例增加、运动方式不当、体重超标问题普遍化等因素的影响，膝骨关节炎、类风湿性关节炎等关节疾病发病形势日益严峻，这也使得 TKA 手术量有所增长，其原理为利用人工假体替代病损膝关节结构与功能，以此缓解疼痛不适，提高关节功能。迄今为止，TKA 术后关节挛缩定义仍未完全阐明，且现有的康复治疗证据等级较低，但针对 TKA 术后关节挛缩的防治，临床可从以上治疗方案中获益。而在外科医疗领域发展持续进步的背景下，结合再生医学、智能设备等精准外科医疗技术，有望实现 TKA 术后“零挛缩”目标。

【参考文献】

[1]靳洪震，王岩，柏豪豪，等. 全膝关节置换术治疗膝骨关节炎围手术期研究进展[J]. 中国中西医结合外科杂志，2024，30（1）：144-149.

[2]韩伟，张舒，邢丹，等. 重度屈曲畸形膝关节置换术后康复效果研究[J].中华关节外科杂志（电子版），2020，14（3）：303-307.

[3]罗欢，高静，柏丁兮，等. 术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后恢复影响的 Meta 分析[J]. 循证护理，2022，8（18）：2415-2424.

[4]冯晓玲，乔林，袁静，等. 主动运动训练和被动运动训练对人工全膝关节置换患者的随机对照研究[J]. 现代生物医学进展，2022，22（12）：2294-2297，2312.

[5]黄志彬，朱健豪，李依格，等. 全膝关节置换术后挛缩预防与康复治疗的研究进展[J]. 中国康复医学杂志，2024，39（11）：1730-1735.

[6]赵全义，洪爱文，景晨光. 静态进展性牵伸结合关节松动术在全膝关节置换术患者中的应用效果[J]. 实用临床医药杂志，2020，24（7）：119-121.