神经退行性变视角下糖尿病视网膜病变的全程健康管理：从基础机制到临床实践

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最具破坏性的并发症之一，全球约1.46 亿糖尿病患者受其影响，其中 34% 面临视力丧失风险。长期以来，临床聚焦于视网膜微血管损伤（如毛细血管闭塞、新生血管形成），但越来越多证据显示，视网膜神经层损伤早于血管病变：高血糖环境下，视网膜神经节细胞（RGCs）在病程早期即出现凋亡，视网膜内层神经纤维层（RNFL）厚度变薄，伴随视觉电生理异常。这种神经退行性变不仅导致患者早期出现暗适应障碍、视野缺损等症状，还通过破坏神经 - 血管单元交互作用，加剧血管渗漏和缺血，形成 “神经损伤 - 血管病变” 恶性循环。传统治疗因忽视神经保护，难以阻断疾病早期进程，而全程健康管理理念强调从疾病预防到终末期康复的全周期干预，结合神经退行性变机制的靶向策略，为 DR 防治开辟了新路径。

一、DR 中神经退行性变的基础机制

（一）高血糖介导的神经细胞能量代谢紊乱

视网膜神经细胞对葡萄糖波动高度敏感，长期高血糖通过抑制丙酮酸脱氢酶活性，迫使线粒体转向无氧代谢，导致三磷酸腺苷（ATP）生成减少及乳酸堆积。同时，己糖胺通路过度激活使尿苷二磷酸 - N - 乙酰葡糖胺（UDP-GlcNAc）蓄积，引发 RGCs 蛋白质 O - 糖基化异常，干扰细胞骨架稳定性。研究显示，DR 患者视网膜组织中 ATP 水平下降 28% ，乳酸浓度升高 42% ，且与 RNFL 厚度减少呈显著负相关，提示能量代谢衰竭是神经细胞凋亡的始动因素[1]。

（二）氧化应激与内质网应激的协同损伤

高血糖诱导的线粒体功能障碍产生大量活性氧（ROS），激活视网膜神经细胞内的氧化应激信号通路，促使促凋亡蛋白 Bax 表达上调。同时，ROS 引发内质网应激，通过 PERK/eIF2α 通路抑制蛋白质合成，并激活caspase-12 介导的凋亡程序。临床数据表明，DR 患者玻璃体液中 8 - 羟基脱氧鸟苷（8-OHdG，氧化应激标志物）水平较非 DR 患者升高 2.1 倍，且与 RGCs 凋亡率呈正相关。此外，抗氧化系统（如谷胱甘肽、超氧化物歧化酶）在高血糖环境下被耗竭，进一步放大神经损伤效应。

（三）神经炎症与神经营养因子失衡

激活的小胶质细胞释放肿瘤坏死因子 - σ⋅a （TNF-α）、白细胞介素 - 1β（IL-1β）等促炎因子，直接损伤 RGCs 突触结构，同时破坏血 - 视网膜屏障完整性。DR 患者视网膜组织中活化小胶质细胞数量增加 3 倍，且聚集区域与 RNFL 变薄区域高度重合。另一方面，神经营养因子（如脑源性神经营养因子 BDNF、睫状神经营养因子 CNTF）表达下调，导致神经细胞存活信号减弱。动物实验证实，外源性补充 BDNF 可使糖尿病小鼠RGCs 存活率提高 40% ，延缓视网膜神经层退化。

二、全程健康管理的核心策略

（一）一级预防：神经保护为导向的早期干预

在糖尿病确诊后立即启动神经保护措施，针对血糖波动实施精细化管理：采用动态葡萄糖监测（CGM）维持血糖在 3.9-7.2mmol/L ，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在 <7% ，减少血糖峰值对视网膜神经细胞的冲击。同时补充抗氧化剂（如 a⋅ - 硫辛酸、叶黄素），其中 a- 硫辛酸可通过清除 ROS降低 RGCs 凋亡率，每日 600mg 剂量可使早期 DR 患者视觉对比敏感度提升 15% 。生活方式干预包括每周 150 分钟中等强度有氧运动，改善视网膜血流灌注，结合地中海饮食（富含 Omega-3 脂肪酸）抑制小胶质细胞活化，临床研究显示该组合可使 RNFL 厚度年减少量降低 22%^[2] 。

（二）二级防控：神经 - 血管双靶点综合调控

对于已出现神经退行性变但无明显血管病变的患者，采用 “神经修复+ 风险控制” 联合方案：局部应用 BDNF 滴眼液促进 RGCs 再生，全身使用钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i，如达格列净），通过改善线粒体功能和减少氧化应激，同时保护神经细胞与血管内皮。当出现黄斑水肿等血管病变时，在抗 VEGF 治疗基础上联合视网膜光凝，但需调整激光参数以减少对神经纤维层的损伤（如降低能量密度至 50-100mW) ）。数据显示，双靶点治疗可使 DR 进展至增殖期的风险降低 45% ，较单一抗VEGF 治疗提升 20% 疗效。

（三）三级康复：多模态支持改善生存质量

针对晚期 DR 患者，在控制血管并发症的同时实施神经康复干预：通过视觉训练（如对比敏感度训练、视野拓展练习）激活残余神经细胞功能，结合低视力辅助设备（如电子助视器）提升日常生活能力。心理干预方面，采用认知行为疗法缓解患者因视力丧失导致的焦虑，抑郁发生率可降低30% 。对于已失明患者，开展触觉代偿训练（如盲文学习）和社会适应指导，建立家庭 - 社区支持网络，使患者独立生活能力评分提高 25 分（FIM量表）。

结语

按照神经退行性变视角进行的DR 全程健康管理实践，冲破了“重血管、轻神经”陈旧认知，强调自疾病初步阶段便开始神经保护工作，借助多靶点、全周期举措，截断“神经 - 血管”恶性循坏，随检测技术进步加上新型药物的研发，往后有望做到 DR 的精准分期调控：基于神经退行性变的程度规划个性化方案，依靠人工智能对随访频率加以优化，最终完成从“疾病疗愈”到“健康维系”的转化，该模式不只是优化 DR 患者的视力转归态势，甚至可为像周围神经病变这种其他糖尿病神经并发症的管理给予借鉴素材，推动糖尿病综合防治体系迈向新高度。

参考文献

[1]彭玉华,韩琳,任林. 基于扎根理论的临床护理路径对糖尿病视网膜病变患者的影响[J]. 河南医学研究,2023,32(20):3809-3813.

[2]陆敏,任建莉,马英利. 整体护理对糖尿病视网膜病变患者血糖水平、视力恢复的影响[J]. 临床医学研究与实践,2023,8(30):146-149.