关节镜下膝关节前交叉韧带重建术后早期康复治疗研究综述

ACL 在膝关节动态活动中扮演着极为重要的角色，其能够通过多重机制发挥膝关节核心稳定作用，包括但不限于限制胫骨前移、抵抗胫骨过度内旋或外转、提供本体感觉等等。但鉴于 ACL 解剖结构及生物力学特性相对特殊，存在局部血供差、神经肌肉控制能力不佳等问题，使之成为膝关节内最易受伤的韧带组织。据国外流行病学数据指出，澳大利亚男性 ACL 撕裂年发病率高达 83.9/10 万人，女性为 61.1/10 万人，常见于 15～29 岁青壮年人群[1]。这类问题不仅会导致肢体功能受限、运动耐力下降等情况而影响患者生活质量，患者在漫长的康复过程中同样有遗留功能障碍风险，这也是造成生产力损失、增加医疗支出的一大因素。自上世纪 80 年代以来，关节镜技术逐渐引入我国并持续推广应用，这也意味着 ACLR 已逐渐迈入“微创时代”，而随着近年来现代医学模式的不断转变，ACLR 技术日益成熟，在达到韧带重建目的的同时，具备创伤性小、术后快速康复等特点，极大程度上提高了手术精准性及安全性。但手术解剖复位与功能恢复并不对等，手术操作仅能修复病灶部位解剖结构，而患者术后所伴随的功能障碍问题需配合早期康复治疗逐步改善，这对患者而言，是加速重返运动、减少运动恐惧、促使重返社会的关键手段。

、ACLR 术后功能障碍因素分析

ACLR 术后患者普遍存在膝关节疼痛、局部活动受限、肌力减退、本体感觉及平衡障碍等问题，导致膝关节动态稳定性不佳。其中，肌力减退被认为是干扰膝关节功能的关键因素，因受累肌群涉及患侧髋膝关节周围肌群、核心稳定肌群及健侧肢体相关肌群，而股四头肌、腘绳肌属下肢关键支撑肌群，在肌力减退的情况下也会影响下肢力线及负荷功能，最终产生异常的动作模式，这又是增加膝关节继发性损害的主要因素[2]。另一方面，ACL 损伤发病突然，即便手术成功，患者也会因对未来的不确定感、术后疼痛、漫长康复周期、错误认知等因素而呈现较为突出的心理问题，如焦虑、抑郁、恐惧等等，可能会导致患者后续治疗依从性下降。

二、ACLR 术后早期康复治疗策略

2.1 关节活动训练

临床实践指南建议患者术后即刻进行直腿抬高、低负荷下长时间伸展等完全伸直活动训练，并视术后恢复情况配合靠墙下滑、自行车训练等，通常术后 6～12 周可逐渐过渡至主被动全关节活动范围。范春娜,于学涛,于梦洁,等[3]指出，ACLR 患者术后联合连续被动运动（Continuous Passive Motion,CPM）有利于提高 Lysholmi 关节评分，并改善膝关节屈曲活动度。CPM 技术广泛用于骨科疾病患者术后康复医疗活动中，例如半月板修复术、全膝关节置换术等等，其能够通过持续且缓慢的被动运动来预防关节纤维化等问题，对术后早期（ 0～4 周）患者尤为适用。并且，CPM 技术有利于改善患者关节软骨功能，能够通过调节糖胺聚糖表达水平、降低炎症细胞因子水平浓度而促使关节功能恢复。

2.2 本体感觉训练

Tanya G ,Katerina S^[4] 指出，自术后 5d 开展本体感觉康复训练能够有效改善 ACLR患者术后 3 个月的姿势摆动幅度以及速度。本体感觉训练原理为持续激活患侧韧带处级周围组织的机械感受器，促使脑组织及肌肉反射通路逐渐恢复，以此提高动态稳定性，期间通过模拟日常活动中的“变向”、“急停”等动作，使关节在动态负荷下的稳定性逐渐增加。因此，建议 ACLR 患者术后早期以 Fitter 平衡板、静态平衡评定训练仪开展静蹲、扰动等本体感觉训练，并逐渐向双脚支撑、单脚支撑、慢跑、折返跑等训练过渡，旨在逐渐培养患者运动感知反应水平。

2.3 物理疗法

石宏悦,王伟,王晓东,等[5]研究中指出，为观察组患者联合体外放射式冲击波及等速肌力训练治疗方案能够有效提高患者股直肌厚度及 Lysholm 膝关节评分，且以上指标改善幅度优于实施脉冲磁结合常规运动训练治疗的对照组患者。冲击波疗法（ShockWave Therapy, SWT）作为临床经典物理疗法之一，其干预 ACLR 术后患者肢体功能障碍问题的机制概括如下： ① 利用冲击波机械应力促使移植物与骨隧道逐渐愈合，降低术后移植物松弛风险； ② 有研究证实，SWT 疗法有助于抑制多种疼痛介质（如 P 物质、COX-2）的释放途径，促使术后关节肿胀、疼痛等症状消退，且能够通过减少炎症细胞因子堆积途径发挥调节局部循环目的； ③ 通过促进感觉-运动整合以改善动态平衡能力，该机制认为与 SWT 刺激关节囊、韧带机械感受器等因素有关[6]。

2.4 臀中肌激活训练

陈文强,卢仁辉,郑国良,等[7]指出，开展臀中肌激活训练有效改善了 ACLR 术后患者患肢步长、步速、步频及患肢变异系数，且视觉模拟评分表（visual analogue scale,VAS）减分幅度十分理想。相关研究指出，开展臀中肌训练能够发挥理想的运动相关损伤性疾病防治效果，且多数受伤运动员均存在不同程度的臀中肌活动减少问题。臀中肌激活训练在 ACLR 术后患者康复活动中发挥着至关重要的作用，且伴臀中肌力量不足的患者有更高的风险发生 ACL 二次损伤问题，因臀中肌肌力减退可影响至运动时膝关节动态稳定性，引起“膝内扣”现象，而在承受这种异常应力问题的情况下，则会显著增加二次损伤风险。因此，建议为 ACLR 术后患者强调“个体化”、“渐进化”的臀中肌激活训练方案，因某项研究显示至少需要开展 6 周的系统性训练才能观察到肢体功能的显著改善。术后早期建议以单关节隔离动作（如侧卧直腿外展）为主，待患者能够在无痛状态下完成单腿蹲动作（深度达 60^∘ 膝关节屈曲，且无膝内扣问题）后，可引入更高难度的训练动作，并视肢体控制能力的逐渐改善而引入单腿蹲、跑步、跳跃等专项动作。

2.5 心理康复治疗

ACLR 患者术后康复周期较长，期间容易在多种因素的影响下产生焦虑、抑郁情绪，例如因担心再次受伤而表现为恐惧，并过度保护患肢，不愿接受康复训练、亦或者因术后功能恢复不佳而产生未来不确定感，在不良情绪的影响下回避运动。而负面情绪在未积极得以缓解的情况下，不仅会对其心理健康造成不利影响，也与患者康复治疗依从性、重返社会的长期效果有着紧密相关性。欧秀萍[8]指出，为股骨骨折患者开展聚焦解决模式结合心理疏导有利于缓解焦虑、抑郁情绪，并能够缩短术后排气时间、首次下床活动时间。因此，建议秉承“改善长期功能恢复”、“纠正错误认知水平”、“改善心理健康”的核心原则，帮助 ACLR 术后患者逐渐克服恐惧心理，改善其自我效能感，促使患者重返赛场，并预防二次损伤。当前临床心理康复治疗包括认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）、视觉想象疗法、动机式访谈等等，以上心理疗法均有助于减轻患者存在的灾难化思维问题（例如术后感到患肢肿痛便以为手术失败、认为术后无法重返运动场），逐渐缓解运动恐惧。

三、结语

总而言之，我国 ACL 损伤呈现年轻化趋势显著、受伤群体庞大、运动相关性强的特点，而因术后未积极接受系统性康复治疗干预所遗留肌肉萎缩、关节僵硬甚至二次受伤的情况并不罕见[9]。另有研究表明，约 30% 的 ACL 损伤患者伴重返运动心理障碍。本文通过系统性分析近 2 年来临床研究资料，认为对 ACLR 术后患者实施科学、系统、个性化的康复治疗原则是促进身心状态快速康复、改善整体预后的确切手段。此类患者需在完善精准康复评估的基础上，视不同患者之间的个体差异性制定对应的康复治疗方案，例如关节活动训练、本体感觉训练、物理疗法……但就目前来看，关于 ACLR术后患者的康复治疗方案仍存在缺陷，针对患者术后最佳康复介入时机、身心状况对整个康复进程的影响等问题仍需更多的临床试验进行佐证，且面临长期随访不足等挑战。在未来的 ACLR 术后康复研究工作中，建议重点突出长期随访数据、生理-心理康复整合、生物标志物应用、智能化与远程康复等方面的研究工作，并结合基因/生物力学预测模型，持续优化术后康复治疗方案，以期实现真正个体化的康复路径，改善患者的整体预后效果，使之更为受益。

【参考文献】

[1]宋金凤,范丹丹,刘泽键,等. 膝关节前交叉韧带重建术后康复治疗进展[J]. 中国老年保健医学,2023,21(4):3-8.

[2]孙守密. 阶段性系统康复锻炼应用在膝关节前交叉韧带损伤重建术后的作用研究[J]. 反射疗法与康复医学,2023,4(12):78-81.

[3]范春娜,于学涛,于梦洁,等. CPM 联合DMS疗法在前交叉韧带损伤患者术后康复中的应用效果[J]. 广西医学,2023,45(2):234-237.

[4]Tanya G ,Katerina S . Effectiveness of early onset of rehabilitation on the posturalstability after anterior cruciate ligament reconstruction [J]. Journal of Bodywork &Movement Therapies, 2023, 35 43-48.

[5]石宏悦,王伟,王晓东,等. 冲击波联合等速肌力训练系统治疗前交叉韧带损伤重建术后患者的临床疗效[J]. 西部医学,2023,35(8):1147-1151.

[6]陆广旭,戴永红,胡乾琤,等. 体外冲击波改善前交叉韧带重建术后康复结局的研究进展[J]. 武警医学,2024,35(8):728-732.

[7]陈文强,卢仁辉,郑国良,等. 臀中肌激活训练对膝关节前交叉韧带损伤重建术后患者步态的影响[J]. 中国民间疗法,2024,32(10):90-93.

[8]欧秀萍. 聚焦解决模式结合心理疏导对股骨骨折患者心理健康与术后康复效果的影响[J]. 中国医药指南,2024,22(11):183-186.

[9]丁源,徐文龙,张杰,等. 人工智能在前交叉韧带损伤诊疗中的研究进展[J]. 中华创伤骨科杂志,2025,27(3):258-265.