鼻饲患者的口腔护理方法研究进展

近年来，随着重症医学、老年学和康复医学等领域对鼻饲适应证的不断拓展，口腔问题已经从护理范畴提升到了影响患者整体转归的重要医学节点。多学科指南首次将口腔护理纳入每日查房清单，并将其纳入抗菌药物管理、呼吸机相关事件监测和医保按病种支付等方面，系统性口腔干预能够显著降低患者肺部感染的发病率，且不会增加额外的医疗费用。

1 鼻饲患者口腔生理变化及问题产生机制

1.1 口腔生理变化

1.1.1 唾液分泌减少

鼻饲病人唾液分泌减少是一种普遍的现象，这种改变可能与多种因素有关。疾病本身，比如一些神经系统疾病，会影响唾液腺的神经功能，使唾液分泌反射变弱[1]。此外，长期应用抗胆碱药等药物也可抑制涎腺的分泌，唾液分泌的减少会使口腔的洁净性、润滑性和抗菌性都明显下降。唾液中含有的溶菌酶、免疫球蛋白等具有抗菌作用，能抑制口腔内细菌的生长，减少细菌的分泌，使细菌更容易在口腔内繁殖[2]。

1.1.2 口腔 pH 值改变

正常的口腔 pH 值应该保持在6.6-7.1 范围内，呈弱酸性，可以有效地抑制有害菌的生长。鼻饲病人口腔酸碱度变化较大，呈碱性；这与鼻饲饮食的成分、病人本身的疾病状况、口腔卫生等因素有关[3]。高 pH 环境有利于变形杆菌、绿脓杆菌等耐碱细菌的繁殖，进一步破坏口腔微生态平衡，增加口腔感染风险。

1.2 口腔问题产生机制

1.2.1 细菌滋生与感染

鼻饲病人口腔自洁能力下降，食物残渣容易滞留于口腔，成为细菌生长的温床。同时，由于唾液分泌减少及 pH 值改变，口腔内原有的抗菌防御机制被打破，导致口腔中原有的正常菌群失衡，有害菌大量繁殖[4]。这些细菌会在口腔中大量繁殖，从而引起一些感染性疾病，如口腔黏膜炎症、牙龈炎、牙周炎等。如果口腔感染得不到有效的控制，细菌也会顺着呼吸道进入肺部，从而引起吸入性肺炎，对病人的生命和健康造成极大的威胁[5]。

1.2.2 口腔黏膜损伤

鼻胃管留置时间长，会造成口腔黏膜的机械刺激，造成局部黏膜损伤。由于鼻饲管的移动或移位，鼻饲管与口腔黏膜的摩擦，容易造成粘膜损伤和溃疡[6]。口腔粘膜损伤后屏障功能受损，细菌易入侵，加重炎症反应，影响患者舒适度及口腔健康，而且干燥还会增加粘膜的脆性，使其更容易受到伤害[7]。

2 传统口腔护理方法及局限性

2.1 常规口腔护理操作流程

棉球擦拭法是传统的口腔护理方法。在操作过程中，护士应事先准备好包括棉球、镊子和弯盘在内的口腔护理用具。为了避免误吸，病人采取适当的体位，通常采取半卧位或侧卧位。护理人员使用镊子夹取湿润的棉球，依次擦拭口腔，包括牙齿的外面、内面、咬合面、颊面、舌面、硬腭等[8]。在擦拭的时候，要注意棉球的湿度，防止过于潮湿造成液体进入呼吸道，并且要保证各个部位的清洁。

2.2 常用护理液及作用

2.2.1 生理盐水

生理盐水是口腔护理中应用最广泛的一种，其主要功能是清洁口腔，通过清洗、擦拭将食物残渣及分泌物排出口腔。生理盐水是一种温和的药物，对口腔黏膜的刺激很小，适合大部分病人使用[9]。但是生理盐水本身不具有抗菌功能，只能进行物理清洗，无法抑制口腔中细菌的繁殖[10]。

2.2.2 碳酸氢钠溶液

口腔真菌感染常用的药物是碳酸氢钠溶液，其碱性环境对真菌的生长有一定的抑制作用，特别适合长期应用抗生素和免疫功能低下的病人。口腔护理需要用到1%-4%的碳酸氢钠溶液[11]。但是碳酸氢钠溶液口感差，有些病人不能接受，长期服用还可能导致口腔内的酸碱度发生变化，影响口腔的微生态平衡[12]。

3 改良口腔护理方法的探索与实践

3.1 个性化口腔护理方案制定

3.1.1 基于口腔评估的方案调整

个体化口腔护理计划的制定需要全面的口腔评价，首先要做的就是观察口腔粘膜的颜色、完整性、牙齿情况，有没有牙龈出血、牙结石等情况，同时还要检查口腔的 pH 值、唾液分泌量等[13]。如果口腔 pH 值偏碱性，有细菌感染症状，可以选择醋酸氯己定溶液等护理液。如果口腔黏膜干燥，容易出血，应该选用温和保湿的护理液，同时加强口腔护理，通过定期口腔检查，可根据评估结果调整护理计划[14]。

3.1.2 考虑患者基础疾病的护理要点

病人基础疾病对口腔护理的影响较大，比如糖尿病患者因为血糖水平高，口腔内细菌更容易生长繁殖，组织修复能力较差，所以在口腔护理过程中要严格控制感染的发生，同时要密切观察口腔粘膜的变化，防止发生口腔溃疡[15]。对于干燥综合征患者，由于唾液腺功能受损，唾液分泌严重不足，口腔非常干燥，所以在护理过程中一定要注意口腔保湿，可以使用人工唾液进行辅助护理。针对不同基础疾病的病人进行个性化护理，可以更好地满足病人的口腔护理需要，促进口腔健康。

3.2 中药在口腔护理中的应用

3.2.1 中药含漱液的作用及配方

中药漱口液对鼻饲病人的口腔护理有其独特的优越性，可使用具有清热解毒、抗菌消炎、生津润燥等功效的中药，改善患者的口腔症状。如金银花，黄芩，黄柏，可有效抑制口腔细菌生长的功效；薄荷、冰片能清凉止痛，可减轻口臭；麦冬、玄参等具有养阴润燥的功效。中药含漱液配方通过将金银花、薄荷、甘草等中药制成汤剂，滤过后用作含漱液，这种中药含漱液口感好，患者易接受，对口腔微生态影响小。李佳星，孙志萍[16]在中药漱口液对脑卒中鼻饲患者口腔并发症的预防效果观察的研究中，发现观察组在使用中药漱口液进行口腔护理后，其口腔溃疡、口腔感染发生率降低，口腔 pH值干预7 d 后效果不显著，干预14 d 后pH 趋于正常水平，口臭指数明显降低，与对照组常规生理盐水的口腔护理比较，差异具有统计学意义(P <0.05) 。

3.2.2 中药涂擦的效果研究

在中药的口腔护理中，中药涂擦也是一种常见的护理方法，将具有特定功效的中药制成膏剂、酊剂，涂抹在口腔黏膜、牙齿表面，可直接作用于病变部位，起到治疗效果。中药涂擦可减少鼻饲病人口腔粘膜上的细菌定植，降低口腔炎症和肺部感染的发生率[17]。在具体实施中，可以用中药制剂如黄连、青黛等涂抹口腔，治疗口腔溃疡、牙龈肿痛等疾病。中药涂擦是比较简单的，但是一定要注意涂抹的力度和范围，一定要保证药物被均匀地覆盖，还要注意病人有没有过敏反应。

4 口腔护理效果评估指标与方法

4.1 口腔卫生相关指标

4.1.1 牙菌斑指数

菌斑指数是评价口腔健康的一个重要指标，临床上常用的检查菌斑指数的方法有 Turesky 改进的Quigley-Hein 法。通过观察菌斑在牙齿表面的覆盖面积及厚度来定量评价菌斑的分布情况。菌斑指数愈低，口腔清洁程度愈高，口腔卫生愈好。对鼻饲病人进行口腔护理时，定期测定菌斑指数，可以直观地反映不同护理措施对菌斑清除的影响[18]。

4.1.2 口腔黏膜状况

口腔粘膜的颜色、完整性、是否有溃疡及炎症等都是口腔黏膜的情况。护士对病人的口腔粘膜进行直接观察，记录粘膜有无红、肿、裂和溃疡。正常的口腔黏膜应该是粉红色的，平滑的，完整的。如果口腔黏膜出现黏膜充血、溃疡等不正常现象，则说明口腔护理的不足。通过口腔粘膜损伤评价量表等相关评定量表对粘膜损伤程度进行定量评价，从而更加准确地评价口腔护理效果。

4.2 微生物学指标

4.2.1 口腔菌落计数

口腔菌落计数是评价口腔菌群的一种重要手段。通过对口腔分泌物进行细菌培养及计数，可以了解口腔内细菌的种类及数量。口腔护理可以有效地减少口腔细菌的数量，从而减少感染的几率，但在采样过程中要严格按照无菌原则进行操作，以保证样品的准确。

4.2.2 致病菌检出率

在口腔中是否存在有害细菌，可以通过致病菌检出率来判断。金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌及白念珠菌等是临床上比较常见的口腔致病菌。口腔护理中采取适当的护理措施，可以有效地降低病原菌的检出率，从而达到预防口腔感染的目的。对长期鼻饲病人进行病原菌检出率的监测，有利于发现潜在感染风险，及时采取干预措施。

4.3 患者主观感受指标

4.3.1 口腔舒适度

口腔舒适性是病人主观评价口腔整体感觉的一种方法，在口腔护理中，可通过问卷调查和病人访谈了解患者对口腔干燥、疼痛和异味的感觉。目前，口腔舒适性评价的标准主要有 VAS 等，病人根据自己的感觉评分，评分越高，口腔舒适性越差。在口腔护理工作中，重视病人对口腔舒适的反馈，可以及时调整护理措施，提高病人的护理体验，例如如果病人有明显的口腔干燥感，可以在口腔护理中增加保湿措施。

4.3.2 对护理的满意度

病人对口腔卫生服务的满意程度也是一个重要评价指标，可采用问卷调查方法，了解病人对护士操作技能、护理频次、护理效果等的满意度。问卷内容主要包括护士的耐心程度，护理过程的舒适度，口腔问题的改善情况。满意度调查的结果可以反映病人对口腔护理服务的认同程度，可以帮助医生找出存在的问题，从而进一步优化口腔护理程序及方法，提高口腔护理的质量。

5 口腔护理对鼻饲患者整体健康的

5.1 降低肺部感染风险

做好口腔护理能明显减少鼻饲病人肺部感染的危险。口腔是呼吸道的门户，鼻内含菌量较大，容易经由呼吸道进入肺部，从而导致吸入性肺炎。及时清理口腔中的食物残渣及分泌物，抑制细菌生长，可以减少细菌进入肺内的移位。实施规范的口腔护理，可有效降低鼻饲病人肺部感染的发生率，所以加强口腔护理，注意口腔卫生，是防止鼻饲病人肺部感染的重要措施[19]。

5.2 提高营养吸收效果

口腔卫生与营养的吸收关系密切，鼻饲病人如果出现口腔疼痛、感染等情况，会对食欲和消化功能产生影响。通过有效的口腔护理，改善口腔舒适程度，减轻口腔异味，有助于提高病人对鼻饲饮食的接受度。口腔卫生还可以促进唾液的分泌，唾液中含有的消化酶如淀粉酶有助于对食物进行初步消化，从而促进营养的吸收。当病人的口腔健康状况良好时，胃肠道的消化功能才能得到较好地发挥，促进营养的吸收，促进病人的康复。

5.3 改善患者心理状态

口臭、口腔溃疡等口腔疾病给鼻饲病人造成了一定的心理负担，影响了病人的心理健康。口腔异味会使病人在社会上产生自卑感，不愿意与人交往，如果出现口腔溃疡等疼痛症状，会给病人带来更大的痛苦，还会出现焦虑、抑郁等不良情绪。通过有效的口腔护理，可以有效地解决这些口腔疾病，提高病人的口腔外观及舒适度，增强病人的自信心，减轻病人的心理压力[20]。

结束语

综上所述，规范鼻饲病人的口腔护理，不仅可以减少术后局部感染及远隔脏器并发症的发生，而且可以减少抗生素暴露，缩短住院时间，节省医疗费用，对提高整体医疗质量和病人生活质量有重要意义。在未来研究中，可从口腔-肺部微生态相互作用机理解析、精准干预方案构建和长期随访数据积累三个方面开展深入研究，以期形成一条以医生为中心，多学科协作，循证分级的规范化路径。

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