母血胎儿血红蛋白含量测定在胎母输血综合症诊断中的应用病案分析

摘要：本研究旨在探究导致胎母输血综合症的原因及其病理特征与应对策略。我们对2023年7月23日在本院出生的一个案例进行了回溯性分析。患者初产妇，孕40+2周自觉胎动减少门诊胎监异常入院。入院后持续胎心监测示：NST无反应型，间断性胎心正弦波。床旁超声：147bpm，胎儿脐血流 PI：0.80，RI：0.59，S/D：2.52；AFV：48mm，AFI：105mm。胎盘成熟度I-II度。12：40行人工破膜羊水III度污染，急性胎儿窘迫。13：05 急诊子宫下段剖宫产术，羊水重度胎粪污染，头位顺利娩出一活男婴。脐带绕颈1周， Apgar评分1'-8分（肤色、 肌张力各扣1分），5'-9分（肤色扣1分）， 10'-9分（肤色扣1分），体重3500g。新生儿血气分析：PH 7.2，乳酸10.3mmol/L，总血红蛋白5.5g/dl。新生儿转儿科监护，急查血常规血红蛋白37g/L，考虑胎母输血综合征，新生儿转中山三院救治。术后胎盘病理：终末绒毛纤维蛋白样坏死，符合胎儿窘迫。术后母血中 AFP：5283ng/mg，血红蛋白电泳实验：血红蛋白F：8.8%，手术过程顺利，术后恢复好。最后诊断：1.急性混合型胎儿宫内窘迫2.胎母输血3.脐带绕颈（1周）4.妊娠合并轻度贫血5.β型地中海贫血6.经急症剖宫产术的分娩（孕2产1孕40+2周LOA剖宫产）7.羊水污染Ⅲ度8.单一活产。结论：首先，由于胎母输血综合症具有较强的潜伏性和非特异性症状，因此早期识别非常困难。其次，高生育率、母亲受伤情况以及手术等医疗干预可能是该疾病发生的潜在因素。再次，通过使用胎心监测器、多普勒超声技术和检测母体血液中的甲胎球蛋白及母血中血红蛋白F均可以有效地实现孕期早期的预测。最后，一旦怀疑存在此类病情，应立即采取措施如子宫内输血或者剖宫产，终止怀孕并缓解婴儿的贫血状况，这有利于提升新生儿生存概率和优化他们的未来发展。

关键词：胎母输血综合征；诊断；治疗

前言：

胎母输血综合征（FMH）80%-82%病因不明，机制尚不明确。目前研究认为与胎盘屏障损伤相关。胎盘屏障由绒毛毛细血管壁、绒毛间质、绒毛滋养细胞层组成。当胎盘屏障破损时，胎儿血液可通过压力差流向绒毛间隙，最终进入母体血液。

1资料与方法

1.1临床资料

此病例来自我们医院的产科并被直接送往新生儿病房，现病史：孕期定期产检，血常规、尿常规、白带常规、肝功、生化、甲功三项、OGTT、G6PD、乙肝两对半、HCV-IgG、梅毒、anti-HIV、心电图、GBS、SMA筛查等结果均未见异常；地贫基因分型：β地中海贫血（Hb E beta+ 杂合），丈夫地中海贫血基因分型检查正常。早唐、中唐均低风险。孕中期胎儿排畸彩超未见胎儿结构。2023-07-23门诊产检胎心监护NST可疑异常，行彩超检查：头位单活胎；BPD：98mm、FL：69mm、HC：342mm、AC：331mm。胎儿颈后U型压迹，胎盘附着于子宫后壁、成熟度I-II度。AFV：46mm、AFI：111mm，胎儿脐带动脉血流，PI：0.66，RI：0.49，S/D：1.96。

1.2诊断方法

FMH的诊断包括以下几个指标：一是新生儿出现原因不明的贫血，血红蛋白不高于145g/L；二是母体甲胎蛋白水平超过1000ng/ml；三是血红蛋白电泳实验，母血中胎儿血红蛋白含量测定：胎母输血综合征时母血中胎儿血红蛋白（血红蛋白F）含量可≥3%。我们医院的化验室没有进行红细胞酸洗脱实验，也没有进行胎母血红蛋白含量测定和流式细胞仪计数。

常用的实验室检查方法包括1.红细胞酸洗脱试验法（Kleihaue-Betkes，简称 KB 试验）；2、母胎儿血红蛋白含量测定，当母血胎儿血红蛋白含量上升超过3%时具有一定的诊断价值；3、对于母亲体内的甲型胎儿蛋白（AFP）而言，当出现FMH的情况后，它的含量会增加，这是一种常见的检测手段。然而，由于不同的怀孕阶段会有不同的AFP水平，因此需要获取到FMH产生之前的数据（可疑参考中期唐氏筛查是AFP 的指标），并且要避免因AFP增高（如：孕妇肝脏疾病）的其他疾病的干扰。

2临床特征

我们收集的样本包括了不同类型的女性患者（从年轻至年长）和她们的孩子出生状况等信息。这些数据涵盖了一系列因素如怀孕次数、生育方式等等方面的情况描述。此外还包含了一些关于她们身体状态的信息，比如是否有过流产经历或者是否患有某些疾病等问题都进行了详细记录与分析。

对于刚出生的婴儿来说，他们的体重大约是在2600g至3700g之间，一般情况下大约是3172.5g。他们初次亮相时的外观特征通常包括严重的皮肤和黏膜发白，呈现出一种贫血的状态，而且新生儿反应低下。在这批新生的新生儿中，有七个被认为存在着新生儿窒息的问题，尽管他们在经过了急救措施之后，六个孩子的心脏和呼吸功能已经完全恢复到正常的水平，但是他们的皮肤仍然显得很苍白，这无法通过单纯的新生儿窒息来解释。出生后进行脐带动脉血气分析时均发现总血红蛋白明显下降。另外有一个案例中的婴儿因为患有二型的呼吸衰竭问题，所以需要使用呼吸机来进行救治。总共出现了七起新生儿窒息的情况，其中四起属于严重程度，三起属于较轻微的类型，而第一例则显示出了Apgar评分的正常值。这些新生儿血常规检查结果HGB：从30g/L到137g/L不等，平均数值达到了54.75 g/L。在这个群体里，五名小宝宝的血红蛋白含量低于5g/L，两名小于8g/L，还有一名少于145g/L。

对新生婴儿的医疗处理和恢复情况进行了统计：共有5名患者需要输血来维持生命体征稳定，他们分别经历了2至6次的输血过程，累计输血量从160毫升到410毫升不等，平均值约为312.5毫升。在这七个案例中，有七位被转移到了儿童医院进一步救治，另外两位则成功康复并顺利出院了。然而，所有的痊愈者并未接受长期追踪调查，因此我们无从得知他们的神经功能是否有受损的情况。

3治疗

病症：FMH是一个被低估的孕产妇疾病，首次由Chown在1954年报告。从二十世纪60年代开始，国际上对这个疾病的临床研究逐渐展开。当前普遍认同其发病原理在于脐带与子宫壁之间的压强差异，导致胎儿的水分和代谢废弃物质可以进入母体的血液系统，同时也可以通过这种路径使胎儿的血液流入母体的血液循环。一些研究表明，FMH的风险因素包括烟草使用、高血压、自身免疫力问题、多次生育、早期胎盘分离、胎盘瘤变、母亲受伤、催产素引发的生产、医疗干预措施（例如外部旋转手术、羊膜腔注射）等等。

诊断方法组织良好，但对产前诊断仍然面临挑战。与其他研究一致，大部分病例中孕妇会觉察到胎动减少，或者出现异常的胎心监测结果。围产儿死亡率较高，因此应该加强产前诊断。目前对于FMH依赖于发现围产儿贫血后的回顾性诊断，临床医生对该病的认知和产后的实验室检查。52% 的病例发 现胎心监护异常，57% 因此而行急诊剖宫产但是我们仍然不能确定胎母输血的时间。根据张檀等人的研究，对于中晚期孕妇应该常规进行红细胞酸洗脱法Kleihaue-Betke 测试（KB值），当 KB 值≥0.4%时，表明胎儿血红蛋白含量偏低，需要重点关注。Baschat 等人发现，多普勒超声测量胎儿大脑中动脉的峰值流速（MCA-PSA）对产前诊断具有一定价值，（MCA-PSV）可预测胎儿贫血，如果大于1.5MOM高度提示胎儿贫血，可作为辅助诊断手段。新生儿分娩后出现不明原因贫血时，需要高度怀疑胎母输血，应进行相关检查以排除。

4讨论

近些年，流式细胞仪计数法被广泛使用，它具有较高的灵敏性和精准度。此外，免疫荧光技术的准确性也显著提升，但是因为价格昂贵且限制了实际应用范围，所以我们医院现在主要是依赖于前面三种方式来判断FMH患者是否有严重贫血现象，其中部分患者的白细胞数量有所上升，具体的原因还未确定，已经对他们的骨髓进行了观察，排除了可能存在的血液系统的病变，还需要进一步研究以便找出它们之间的关联。

胎母输血综合征的症状包括胎动减少或终止，胎心监护结果异常，胎心基线低，短期变异性降低，胎动时缺乏加速，出现晚期减速或典型的正弦曲线图形等征象。超声检查显示胎儿水肿，肝脏增大，与文献报道相符。

胎母输血综合征的诊断方式包括以下几种：①孕妇可能会感觉到胎动减少或消失（46%），以及胎心监护异常和正弦波形（50%）；我们观察到本组病例的孕妇呈现出与上述情况相似的临床表现。②可进行母血清甲胎蛋白检测。③母血中胎儿血红蛋白含量测定：④多普勒监测胎儿大脑中动脉的峰值流速（MCA-PSA），是诊断和治疗胎母输血引起的急性胎儿贫血最主要的方式。在高度怀疑FMH时，除了上述检查外，还可以采用其他常用的实验室检查方法，例如红细胞酸洗脱实验、胎母血红蛋白含量测定和流式细胞仪计数。

总结：

胎母输血综合征（fetomaternal hemorrhage，FMH）是指因某种原因导致一定量的胎儿血液通过胎盘绒毛膜间隙进入母体血循环，引起胎儿不同程度贫血或母体溶血性输血反应的一组症候群。由于本病发病隐匿，产前诊断困难，故多于生后诊断，患儿生后症状复杂多样，预后较差。国外对本病的临床研究较多，而我国目前尚无大样本的报道。本文对FMH患儿资料进行总结和回顾分析，探讨FMH的病因、临床特征及治疗，以期增强临床医生对本病的认识。

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作者姓名： 曾桃津 性别：女 出生年份：1977.11.02 籍贯：湖南 民族：汉 职称：主治医师

学历：本科 研究方向：产科临床