基层妇幼保健机构孕妇保健档案管理的思考及建议

摘要：基层妇幼保健机构的孕妇保健档案管理对母婴健康意义重大，但当前存在诸多问题。基层卫生院建档建册完成度不一、信息准确性和完整性欠佳，随访率低。档案管理信息交互不畅，网络建设差异大，上级医院检查记录难同步。为此，应规范管理内容及流程，构建基于三级互联网络的管理体系。同时，加强信息化建设投入，完善区域信息共享机制，提升基层医护人员服务能力，以提高管理水平，保障母婴健康，推动基层妇幼保健工作发展。

关键词：基层妇幼保健机构；孕妇保健档案管理；现状；问题；优化建议

引言

在妇幼健康保障体系中，基层妇幼保健机构是守护母婴健康的前沿阵地，而孕妇保健档案管理则是其中的关键环节。它详细记录着孕妇孕期健康信息，为医疗决策提供重要依据，对提升基层妇幼保健服务质量意义非凡。然而，当下基层妇幼保健机构在孕妇保健档案管理方面问题丛生，像建档建册工作质量参差不齐、随访困难、信息交互不畅等，严重制约着服务水平。深入剖析这些问题并探寻有效的解决策略迫在眉睫，这不仅关乎母婴的健康福祉，也是推动基层妇幼保健事业发展的必然要求。

一、基层妇幼保健机构孕妇保健档案管理现状剖析

在基层妇幼保健工作里，孕妇保健档案管理关乎母婴健康。它记录孕妇孕期健康信息，为医疗人员提供依据，有利于提升服务质量。但当下基层妇幼保健机构在这方面存在不少问题，如不及时解决，会影响工作成效，所以需深入剖析并加以解决。

（一）基层卫生院实际工作情况

国家将医疗卫生机构、康复医院、护理院统称为基层医疗机构，承担诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等，为之提供治疗、康复、护理服务[1]。基层卫生院在基层妇幼保健服务中扮演重要角色，承担着孕妇保健档案管理的建档建册和随访关键工作，然而目前这两项工作困难重重。

建档建册工作流程明确，孕13周前，孕妇在居住地基层卫生院或社区卫生服务中心，由医护人员为其建立《母子健康手册》。其间，医护人员需询问孕妇既往史、家族史、个人史等，开展一般体检、妇科检查及多项实验室检查，以此收集基础健康信息，为孕期保健提供依据。但实际执行时问题不少，各地建档建册完成度差异大，部分地区超80%，偏远或医疗资源匮乏地区却不足60%。信息准确性和完整性也有问题，孕妇自身对健康信息掌握不全或表述有误，会使收集到的信息不准确，像对家族病史了解不全面等。而医护人员因工作忙或业务水平有限，也会遗漏关键信息，比如未详细询问孕妇职业暴露情况。

随访工作同样重要，通过定期随访能及时掌握孕妇和胎儿健康状况并干预。但现在基层卫生院随访率低，部分地区仅50%左右，近一半孕妇未得到有效随访管理。

孕妇失访原因多样。从配合度来说，一些孕妇没意识到随访的重要性，觉得身体无恙就忽视了[2]。有的因工作、生活事务繁忙，抽不出时间。还有的因孕期心理变化，产生焦虑、烦躁情绪，不愿频繁接受随访。

从卫生院自身来看，随访手段及资源限制明显。随访手段单一，主要靠电话，易受信号、接听不及时等因素影响。而且基层卫生院医疗资源有限，医护人员数量不足，既要负责日常诊疗，又要兼顾孕妇保健档案管理多项任务，精力分散，随访工作难以做到位。没有时间和精力深入随访每位孕妇，也无法及时跟进健康状况。

基层卫生院在孕妇保健档案管理的建档建册和随访工作中问题突出，若不尽快解决，会影响母婴健康保障和基层妇幼保健服务质量，相关部门和机构需重视并采取有效措施加以改善。

（二）档案管理中信息交互现状

基层卫生院、上级医院及区域卫生管理部门之间的网络建设情况存在较大差异。在一些经济发达地区，网络覆盖程度相对较高，基层卫生院、上级医院和区域卫生管理部门基本实现了网络覆盖，但网络稳定性有待提高。时常会出现网络卡顿、掉线等情况，影响信息的及时传输和共享。在经济欠发达地区，部分基层卫生院网络覆盖存在盲区，甚至没有接入互联网，这使得信息交互严重受阻。即使在网络覆盖的地区，由于网络设备陈旧、带宽不足等原因，网络速度较慢，无法满足实时传输大量医疗数据的需求[3]。例如，在进行远程医疗会诊或数据上传下载时，往往需要等待较长时间，降低了工作效率。

上级医院检查记录无法同步至基层档案平台是当前基层妇幼保健机构档案管理面临的又一难题。这主要是由于系统不兼容和数据标准不一致导致的。上级医院和基层卫生院使用的信息管理系统往往来自不同的开发商，这些系统在数据格式、接口规范等方面存在差异，使得数据无法直接交互。上级医院的检查记录可能以一种特定的格式存储，而基层档案平台无法识别这种格式，导致数据无法导入[4]。不同医疗机构在数据标准上也缺乏统一规范。对于同一种检查项目，上级医院和基层卫生院的检测方法、参考值范围可能不同，这给数据的整合和共享带来了困难。在进行血常规检查时，上级医院和基层卫生院对血红蛋白正常范围的界定可能存在差异，这使得基层医护人员在查看上级医院检查记录时，难以准确判断孕妇的健康状况，影响了对孕妇的连续性保健服务。

二、孕妇保健档案规范化管理内容及流程

孕妇保健档案是记录孕妇整个孕期健康状况的重要文件，规范化的管理内容及流程对于保障母婴健康意义重大。它不仅能够为医护人员提供全面、准确的信息，以便及时发现和处理孕期可能出现的问题，还能为孕妇提供持续、科学的健康指导。然而，当前在实际管理中，存在着管理标准不统一、流程不规范等问题，影响了档案的利用价值和保健服务的质量。因此，明确并规范孕妇保健档案管理内容及流程迫在眉睫。

（一）正常孕产妇管理随访标准

在孕期不同阶段，孕产妇管理工作有着明确的任务与要求，这对于保障母婴健康至关重要。

孕早期，即怀孕13周前，正常孕产妇管理工作全面展开。建册是首要任务，孕妇需在居住地的乡镇卫生院或社区卫生服务中心建立《母子健康手册》。医护人员会详细询问孕妇的既往史、家族史和个人史，同时进行全面检查，涵盖一般体检、妇科检查以及多项实验室检查，以便及时发现潜在问题，为后续保健提供依据[5]。在指导方面，医护人员会为孕妇提供全方位的健康指导，包括均衡饮食、补充叶酸、避免烟酒、适度运动、规律作息等，同时强调定期产检和进行产前筛查、诊断的重要性。对于存在妊娠风险的孕妇，会及时转诊并跟踪结果。

孕中期（16-24周）是胎儿生长发育的关键时期。在此阶段，孕妇需在有助产技术服务资质的医疗机构进行两次随访，分别在孕16-20周和21-24周。医护人员通过多种方式评估孕妇和胎儿的状况，识别高危孕妇。这一时期有两项重要检查：一是16-20周的唐氏筛查，用于评估胎儿患染色体异常疾病的风险；二是22周和28周的胎儿系统超声，筛查胎儿是否存在结构畸形。医护人员还会指导孕妇定期产检、数胎动、控制体重，并持续进行生活方式、心理、运动和营养方面的指导，督促进行产前筛查和诊断。

孕晚期（28-40周）的健康管理工作更为关键。孕妇要在孕28-36周、37-40周各进行一次健康管理，且需前往有助产技术服务资质的医疗机构。此时评估重点增加了胎心监护，以监测胎儿是否缺氧[6]。医护人员会指导孕妇进行自我监护，包括监测胎动、合理饮食、控制体重、纠正睡姿和适度运动等。合理的饮食结构有助于胎儿健康发育，左侧卧位的睡姿可减少胎儿缺氧风险，适度运动则有助于胎儿入盆。对于高危孕妇，会根据具体情况增加随访次数，一旦发现高危情况，如孕妇出现严重并发症或胎儿发育异常，会及时转诊。

整个孕期的孕产妇管理工作环环相扣，从孕早期的基础信息收集和保健指导，到孕中期的关键检查和风险评估，再到孕晚期的重点监护和及时转诊，每个阶段都不可或缺。这些工作的有效开展，能够最大程度保障母婴健康，降低妊娠风险，为新生命的诞生保驾护航。

（二）档案管理流程优化

规范档案的建立、更新、存储、调用流程，是确保档案信息及时性、准确性和完整性的关键。在档案建立环节，要严格按照规定的流程和标准进行操作。在孕妇建册时，确保收集的信息全面、准确，包括孕妇的基本信息、既往病史、家族病史、孕期检查信息等。在信息录入过程中，仔细核对，避免出现录入错误。档案更新要求医护人员及时将孕妇每次产检、随访过程中产生的新信息，如各项检查结果、孕期症状变化、健康指导记录等，准确无误地录入档案系统。确保信息的及时性，能够让医护人员随时掌握孕妇的最新健康状况，为诊断和治疗提供依据。在存储方面，选择安全可靠的存储方式，无论是纸质档案还是电子档案，都要做好分类管理，便于查找和调用。对于纸质档案，要存放在专门的档案柜中，按照孕妇的建档时间、编号等进行分类存放，并做好防潮、防火、防虫等措施。电子档案则要存储在安全的服务器上，定期进行数据备份，防止数据丢失。在调用环节，建立严格的权限管理制度，只有经过授权的医护人员才能根据工作需要调用孕妇的保健档案[7]。同时，确保调用流程便捷高效，避免因烦琐的手续影响医疗服务的及时性。通过优化这些流程，能够有效提升孕妇保健档案的管理水平，为母婴健康提供有力保障。

三、基于三级互联网络的管理改进策略

在数字化时代，基层妇幼保健机构孕妇档案管理面临信息交互不畅、随访困难等问题。三级网络体系应用可解决困境：构建统一信息平台整合资源，实现多部门数据实时共享；建立电子化健康档案跟踪系统，结合智能提醒提升随访效率。具体策略包括开发标准化接口对接跨系统数据，利用移动终端开展远程监测，构建覆盖孕前至产后的全周期精准管理体系，从而提升基层妇幼保健服务水平。

（一）构建统一信息管理平台

为了改善当前基层妇幼保健机构孕妇保健档案管理的现状，构建一个功能完备、安全可靠的统一信息管理平台至关重要。该平台的设计应充分考虑实际工作需求，涵盖多个关键功能模块。

在孕妇信息录入方面，平台要提供简洁、便捷的操作界面，方便基层医护人员准确录入孕妇的基本信息、既往病史、家族病史、孕期历次检查结果等详细数据。无论是初次建册时的信息收集，还是后续每次产检、随访产生的新数据，都能及时、完整地录入系统。存储功能上，采用先进的数据库技术，对海量的孕妇信息进行有序存储。通过合理的数据分类和索引设置，确保数据存储的稳定性和高效性，方便后续的查询与调用。查询功能则需满足不同用户的多样化需求，医护人员能够根据孕妇姓名、身份证号、建档时间等多种检索条件，快速准确地获取所需信息，便于对孕妇的健康状况进行综合分析和评估。

统计分析功能对于提升管理水平具有重要意义。平台应具备强大的数据统计分析能力，能够对孕妇的年龄分布、孕期疾病发生率、高危妊娠比例等各类数据进行汇总分析，生成直观的报表和图表。这些数据结果可为卫生管理部门制定相关政策、合理分配医疗资源提供有力依据，也有助于基层妇幼保健机构及时调整工作重点和方向。

实现上级医院检查记录自动同步、基层随访记录实时更新是该平台的核心功能之一。通过与上级医院信息系统的对接，利用标准化的数据接口和传输协议，当孕妇在上级医院进行检查后，相关检查记录，如血常规、尿常规、超声检查报告、唐筛结果等，能够自动、准确地同步到基层妇幼保健机构的信息管理平台中。这样，基层医护人员无需手动录入数据，既节省了时间和人力成本，又避免了因人工录入可能出现的错误，确保了信息的及时性和准确性。同时，基层随访记录也能实时更新到平台上，医护人员在完成随访工作后，将孕妇的最新健康状况、孕期症状、检查结果等信息录入平台，实现信息的动态管理，方便各级医疗机构随时了解孕妇的最新情况。

在数据安全与隐私保护方面，采取多重保障措施至关重要。加密技术是保护数据安全的重要手段，对平台上存储和传输的所有孕妇信息进行加密处理，无论是在数据库存储环节，还是在网络传输过程中，数据都以密文形式存在。这样即使数据被非法获取，没有正确的解密密钥，攻击者也无法读取其中的内容，有效防止了数据泄漏风险[8]。用户权限管理则是从访问控制层面保障数据安全。根据不同用户的角色和职责，如基层医护人员、上级医院医生、卫生管理人员等，为其分配相应的访问权限。基层医护人员只能查看和编辑自己负责管理的孕妇信息，上级医院医生可以查看相关孕妇在本院的检查记录以及基层上传的随访信息，卫生管理人员则主要获取统计分析数据用于管理决策，未经授权的用户无法访问任何数据，从而确保了数据的安全性和保密性。

（二）利用网络优化随访管理

随访管理是孕妇保健档案管理的重要环节，但目前基层在随访工作中面临诸多困难，借助网络技术进行优化是提升随访效果的有效途径。

信息化随访提醒是提高随访依从性的重要手段。通过短信、微信公众号等多种信息化方式向孕妇发送随访提醒，能够确保孕妇及时知晓随访时间和相关注意事项。在设计随访提醒内容时，要简洁明了，包含随访的具体时间、地点、检查项目以及需要孕妇提前准备的事项等关键信息。对于文化程度较低或理解能力有限的孕妇，可采用通俗易懂的语言表述。同时，考虑到部分孕妇可能因各种原因错过提醒信息，系统应具备多次提醒功能，在随访时间前几天、前一天以及当天分别发送提醒短信或消息，提高提醒的有效性。此外，利用微信公众号等平台，还可以向孕妇推送孕期保健知识、常见问题解答等内容，增强孕妇对孕期保健的重视程度和自我管理能力，进一步提高随访依从性。

远程健康监测借助可穿戴设备和移动医疗应用，为基层妇幼保健机构提供了更便捷、高效的管理方式。孕妇佩戴具备血压、血糖监测功能的可穿戴设备，如智能手环、智能血压计等，这些设备能够实时采集孕妇的血压、血糖等生理数据，并通过蓝牙或无线网络自动传输到与之连接的移动医疗应用上。移动医疗应用将收集到的数据进行整理和分析，生成可视化的数据图表，方便孕妇随时查看自己的健康状况[9]。同时，这些数据会自动同步到基层妇幼保健机构的信息管理平台，医护人员可实时监测孕妇的健康数据。一旦发现数据异常，如血压过高、血糖波动较大等情况，系统会自动发出预警，提醒医护人员及时与孕妇取得联系，给予相应的指导和建议。这种远程健康监测方式，不仅减少了孕妇往返医院的次数，减轻了孕妇的负担，还能让基层医护人员及时掌握孕妇的健康动态，实现对孕妇健康状况的实时、精准管理，有效提高了基层妇幼保健服务的质量和效率。

四、基层妇幼保健机构孕妇保健档案管理改进建议

在妇幼健康保障体系里，基层妇幼保健机构承担着为广大孕妇提供基础且关键的保健服务的重任。而孕妇保健档案管理作为其中核心工作之一，对全面、精准记录孕妇孕期健康信息，保障母婴安全意义非凡。但就目前情况来看，基层妇幼保健机构在孕妇保健档案管理上存在不少问题，严重制约着服务质量提升。为有效改善现状，特提出以下改进建议：

（一）加强信息化建设投入

基层卫生院是直接面向孕妇提供服务的重要场所，然而当前其网络设施滞后的情况较为普遍。许多基层卫生院网络带宽不足，在上传或下载孕妇档案相关数据时，速度极慢，甚至频繁出现卡顿、中断的现象，极大地影响了工作效率。并且，陈旧的网络设备稳定性差，时常出现故障，导致档案管理工作无法正常开展。因此，积极争取政府资金支持刻不容缓。这笔资金的首要用途是升级基层卫生院网络设施，需全面更换性能更优的网络交换机、路由器等设备，拓宽网络带宽，保证网络能够稳定、高速运行，满足日常大量数据传输需求。

同时，专业的档案管理软件也是提升管理效率的关键。目前部分基层妇幼保健机构仍依赖传统的手工记录或简单的电子表格来管理孕妇档案，这种方式不仅耗费大量人力和时间，还容易出现记录错误、数据丢失等问题。购置先进的档案管理软件后，可实现档案的电子化管理，医护人员能快速录入孕妇的个人基本信息、家族病史、每次产检的详细数据，如血常规、尿常规结果，血压、体重等指标变化等内容。软件具备强大的检索功能，方便随时查找特定孕妇的档案资料，还能对数据进行自动分类、统计分析，为孕期健康指导和疾病预防提供有力的数据支持。

此外，专业的信息化管理人员是保障信息化建设顺利推进的重要力量。基层卫生院中，多数医护人员虽然具备一定的医疗知识，但在信息化管理方面的能力参差不齐。通过专业培训，信息化管理人员能够熟练掌握档案管理软件的各项功能，进行系统的日常维护、数据备份与恢复，及时处理软件使用过程中出现的各类技术问题，确保档案信息安全无泄露，保障整个信息化管理系统稳定运行。

（二）完善区域信息共享机制

目前，各级医疗机构之间信息孤立的情况严重阻碍了孕妇保健档案的有效利用。孕妇在不同医疗机构之间转诊时，由于缺乏统一的数据标准和信息共享规范，接收方往往难以获取完整、准确的档案信息，导致重复检查，不仅增加了孕妇的经济负担和身体负担，还可能延误病情诊断和治疗。例如，孕妇在基层卫生院做了一系列产检，转诊到上级医院后，上级医院因无法获取这些检查结果，不得不让孕妇重新检查，既浪费医疗资源，又给孕妇带来不便。

为解决这一问题，必须推动卫生行政部门发挥主导作用，建立区域内统一的数据标准和信息共享规范。在数据标准方面，要明确规定孕妇保健档案中各项数据的格式、定义、取值范围等。比如，规定孕妇血压的记录格式统一为收缩压/舒张压（mmHg），明确各项检验指标的正常参考值范围等，确保各级医疗机构在录入和使用档案信息时遵循一致的规则[10]。信息共享规范则需涵盖信息共享的流程、权限设置以及安全保障措施等内容。明确规定哪些医疗机构之间可以共享信息、在什么情况下共享、医护人员获取信息的权限范围，同时制定严格的信息加密、访问控制等安全措施，保障信息在共享过程中的安全性和合法性。

在统一的数据标准和信息共享规范基础上，积极促进各级医疗机构信息互联互通。通过建立区域信息共享平台，基层妇幼保健机构、综合医院、专科医院等不同类型的医疗机构都能接入该平台，实现孕妇保健档案信息的实时共享。当孕妇在基层卫生院完成产检后，检查结果能即时上传至平台，上级医院的医生在接诊时可直接从平台获取这些信息，全面了解孕妇的健康状况，做出更准确的诊断和治疗方案。

（三）提升基层服务能力

基层医护人员是为孕妇提供直接服务的主体，他们的业务能力直接关系到孕妇保健档案管理质量和孕妇的健康状况。目前，部分基层医护人员在孕期保健知识、档案管理技能以及信息化系统操作方面存在不足，无法满足日益增长的孕妇保健需求。因此，开展针对基层医护人员的全面业务培训至关重要。

在孕期保健知识培训方面，要确保基层医护人员全面掌握最新的孕期保健知识。培训内容涵盖孕早期、孕中期和孕晚期各个阶段，包括孕早期如何指导孕妇科学补充叶酸，详细告知孕妇叶酸对预防胎儿神经管缺陷的重要性以及正确的补充剂量和时间；如何帮助孕妇识别并避免致畸因素，如远离有害化学物质、辐射源等。孕中期着重培训唐氏筛查的重要性、适宜时间以及检查结果的解读；指导孕妇正确数胎动，让孕妇明白胎动是监测胎儿宫内健康状况的重要方法。孕晚期则要教会医护人员如何指导孕妇进行胎心监护，掌握胎心监护结果的分析方法；同时指导孕妇合理饮食，既要保证营养充足，又要避免过度饮食导致胎儿过大；还要引导孕妇进行适当运动，如散步等，帮助胎儿顺利入盆。

档案管理技能培训同样不可或缺。培训要让基层医护人员熟悉档案管理的全流程，从孕妇档案的建立开始，规范填写孕妇的基本信息、既往病史、家族病史等内容；在日常记录过程中，确保每次产检数据准确无误地记录在案，包括孕妇的身体指标变化、胎儿发育情况等；档案整理和归档环节，要按照一定的分类标准和时间顺序进行整理，便于日后查阅和管理。同时，强调档案内容的完整性和准确性，使档案能够真实、全面地反映孕妇的孕期健康状况。

随着信息化技术在医疗领域的广泛应用，基层医护人员熟练掌握信息化系统操作成为必备技能。在信息化系统操作培训中，要让医护人员熟练掌握档案管理软件的使用方法。学会如何快速、准确地录入孕妇档案信息，利用软件的检索功能迅速查找所需档案；掌握数据统计分析功能，通过分析档案数据，为孕妇提供更具针对性的健康指导；还要学会对档案进行备份和安全管理，防止数据丢失或泄露，保障孕妇信息安全。

五、结束语

总的来说，基层妇幼保健机构孕妇保健档案管理工作虽面临诸多挑战，但通过规范管理内容及流程、借助三级互联网络优化管理体系、加大信息化建设投入、完善区域信息共享机制以及提升基层医护人员服务能力等多方面举措，有望实现显著改善。这一系列改进策略相辅相成，共同致力于提升档案管理水平，为母婴健康提供更坚实的保障。期待未来基层妇幼保健机构在孕妇保健档案管理上不断优化，推动基层妇幼保健服务迈向新高度，助力妇幼健康事业蓬勃发展。

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