后补医疗文书产生的原因

病案资料包括诊疗过程积累的图像、文字、图表、符号、病理切片等信息的汇总，真实记录了患者疾病诊断、治疗及护理的全过程，构成医疗活动不可或缺的客观凭证[1]。在病案管理中，要求病案资料的完整性、及时性、准确性，这是医院的医疗服务质量和管理水平的直接体现。病案资料具有法律效用，近年来出院患者病案资料利用率的持续上升，这就要求病案资料及时归档。“后补医疗文书”指的是在患者出院后，医疗、诊断、护理等资料才补交到病案室的现象[2]。本文通过对本院后补医疗文书进行统计分析，旨在探讨造成医疗文书延迟或补交的原因，提出针对性改进措施。

1 资料和方法

1.1 一般资料

此次研究样本为 2020 年 1 月-2025 年 4 月的后补医疗文书，共计 632条。在同一时间共有出院病案 40255 份，后补文书占比 1.57‰ 。其中，治疗和护理记录占比 13.75% ，检查报告占比 76.48% ，其他类型占比 9.77‰ 。

1.2 方法

通过对后补医疗文书登记本进行分析，整理和汇总各类产生后补医疗文书的原因，并采用相关性分析、回归分析和方差分析等方法，探究不同影响因素间的关联性和对后补医疗文书的影响程度。

1.3 观察指标

关联性分析：所涉及的因素包括医护人员因素、医院管理因素、病案室管理因素等。

1.4 统计学分析

在SPSS25.0 软件中录入研究数据，数据检验方法为t 检验，当 P<0.0 5 时具有统计学意义。

2 结果

各项造成后补医疗文书原因中，管理制度不完善、法律意识淡薄、病理报告出具时间滞后等因素关联性最高。见表1。

表1 后补医疗文书产生的原因的相关性分析 （n，% ）

3 讨论

3.1 产生后补医疗文书的原因

经过对后补医疗文书产生的原因的相关性分析，可归纳为以下几点：3.1.1 对医疗文书重要性认识不足和法律意识淡薄。

医疗文书是病案资料中不可或缺的部分，具有法律效用。一些临床医师未充分意识到医疗文书在诊断、治疗及法律事务中的关键作用，忽视病历完整性，多项检查报告随意放置，甚至存在侥幸心理，认为在规定时间内一起提交即可[3]。由此，导致病案资料不完整、不及时，从而影响患者报销，甚至在医患纠纷中导致医院陷入不利局面。在本次研究中，医护人员法律意识淡薄及存在侥幸心理的标准系数分别为0.254 和0.215，有统计学意义（ P<0.05）

3.1.2 在医疗文书管理和专科交接方面存在缺陷

医院在病案资料管理方面存在制度不完善的问题。医院规定在患者出院后，需在 5 日内提交各类资料，并审查归档。但是，部分病理报告出具时间滞后，导致流程不畅通，导致医疗文书缺失。同时，在医疗文书提交方面，相关人员责任并不明确，导致相关科室医疗人员容易出现松懈心理，也影响了医疗文书归档的及时性和完整性。此外，在科室交接方面规定不完善，导致患者转科治疗时病历流转、交接不全，对病案资料完整性也造成了影响。在本次研究中，管理制度不完善、病理报告出具时间滞后、转院交接全的标准系数分别为0.295、0.253、0.182，有统计学意义（ P<0.05）

3.1.3 病案室工作繁忙、人员不足，阻碍了医疗文书审核归档病案室工作繁重、人手不足，在病案资料审核归档时，难以进行逐一核对，导致病历资料不完整。在本次研究中，该问题的标准系数为0.208，有统计学意义（ P<0.05）。

3.2 减少后补医疗文件的改进策略建议

为有效减少后补医疗文书的产生，建议采取以下策略：首先，在病案生成的每一个阶段都实现标准化规定，实现病案管理法制化；通过定期开展的培训活动及教育课程，强化相关人员对病案资料法律责任的理解，深化其对病历资料管理工作重要意义的认知。其次，各医技科室和临床科室需建立和完善病历管理流程，确保电子病历与纸质病历内容一致，严格核对病历内容，特别是对转科患者的病历进行细致检查，确保病历的完整性。最后，建立奖惩机制，通过病历质量控制系统对医疗文书的及时归档进行监控，对超期送交的病历进行扣分，并与个人绩效工资挂钩，以此提高病案管理的效率和质量。通过这些措施，可以提高医务人员对病案完整性的重视，减少医疗纠纷，保障医疗服务的正常运行。

综上所述，造成后补医疗文书的主要原因涉及医护人员法律意识、医院管理制度及病案室管理三个方面，从这三方面加强管理，可以有效降低因后补医疗文书所带来的不良影响。

【参考文献】

[1]佚名.国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医学证明文件类医疗文书管理工作的通知（国卫办医政函[2024]8 号）[J].中国卫生法制， 2024， 32（2）：03-03.

[2]丁丽.病案资料在信息利用方面的探讨与分析[J].糖尿病天地， 2023，20（9）：79-80.

[3]常方成.医院文书档案信息化管理的优化与实践[J].办公自动化， 2024， 29（13）：63-65.