基于AI 平台联合个案管理构建乳腺癌患者“ 医护康” 一体化干预模式的应用

乳腺癌的发病率呈逐年上升的趋势，据国际癌症研究中心最新数据显示：全球乳腺癌新发病例跃居全球恶性肿瘤之首，我国乳腺癌防治工作十分严峻。乳腺癌主要采用综合治疗，包括手术治疗、化学治疗、靶向治疗等，治疗周期长，大多患者常因负性情绪、经济、认知度差、康复依从性差而导致治疗及康复效果不佳，极大影响患者的生活质量和生存期限，及时进行有效护理干预就有其存在的必要性。如何更好的将“医护患”三者之间进行密切联系，促进康复成为了目前乳腺癌治疗过程中面临的主要问题。 本研究基于 AI 平台联合个案管理构建乳腺癌患者“医护康”一体化干预模式对于患方而言通过多种渠道获取正确、准确的诊疗及护理服务，促进患者治疗后身体及心理健康的恢复。注重患者的临床需求，预防及减少治疗导致的并发症，最大限度提高患者的心理 、生理、身体的舒适度；对于医方而言，可节约医疗资源，降低医疗成本，缩短平均住院日；最终可提高医患双方的满意度。

1 资料与方法

1.1.研究对象

选取 2022 年 3 月至 2022 年 12 月期间云南省某省级肿瘤医院乳腺科首次住院并确诊为乳腺癌的患者 ，作为研究对象，将其随机分为实验组150 例与对照组150 例。两组患者的一般资料比较，实验组 300 例患者的年龄为 （47.06±9.12 ）岁，对照组患者的年龄为（ （48.91±9.03 ）岁，患者主要民族为汉族，主要职业为农民，主要居住地为城市，主要文化程度为专科及以下，家庭人均月收入集中于 4000 元以下，医保类型主要为居民医保。实验组与对照组患者的一般资料未见明显差异，可满足后续研究需求，见表 1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准为：（1）女性；（2）首次入院并确诊为乳腺癌；（3）具备正常的认知及交流功能；（4）取得患者及家属知情同意；（5）均配备有手机以方便联系。排除标准为：（1）合并严重的心、脑、肾等重要器官功能障碍或躯体性疾病；（2）发生远处转移或其他预期寿命较短的患者；（3）中途退出研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组患者给予常规护理，

1.2.2 实验组在对照组基础上实施基于 AI 平台的“医护康”（医生、护士、个案管理师）一体化个案管理模式：（1）团队构建与建档：成立以科主任、护士长领导的“医护康”多学科协作团队。患者入院即建立病案，并同步在 AI 平台创建动态更新的个人电子档案，通过 AI 智能系统记录患者的治疗过程、心理状态及康复情况，并定时发送信息，提醒患者服药、复查及康复锻炼。

（2）全周期个性化管理：治疗前期：团队共同制定个案管理方案，充分知情告知（治疗优势、意义、风险），实施心理疏导，分享成功案例，提升治疗信心与依从性。手术前：“一对一”术前谈话确定方案，强化知情同意与心理支持；进行针对性术前准备（生理、心理）、围术期健康教育（PPT/视频）、康复预演及饮食指导，运用预康复理念缓解顾虑；术中：关注患者体位舒适度及环境需求（光线、噪音、温湿度）；术后：即刻进行综合康复评估（神志、肌力、切口等），动态调整并执行个性化康复计划（含功能锻炼、自理能力训练）；团队联合交班查房，专职个案管理师指导康复锻炼（如带管活动、三角巾使用、康复操），预防淋巴水肿；加强营养指导。康复过程表格化记录、团队实时反馈评估、方案修订，关键指导视频化留存。严密监测病情与引流，评估并预防并发症，实施疼痛管理及预防性护理（如预防下肢静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染）。医生负责切口管理及治疗方案调整。化疗治疗前：个案管理师针对性讲解注意事项及预期副反应（恶心呕吐、脱发、骨髓抑制等），强调自我监测与及时报告；化疗中：指导副反应应对策略，重点强调合理饮食饮水（清淡、温凉、足量）及口腔护理（如口含冷水）以减轻胃肠道反应及口腔溃疡；化疗后：重点宣教骨髓抑制（白细胞、血小板降低）及肝功能指标（转氨酶升高）的监测意义、风险及应对，促进患者主动配合治疗。（3）出院准备与延续管理：出院前，团队进行并发症预防宣教、居家康复训练指导（发放手册），并制定长期康复计划。通过 AI 智能系统进行干预，个案管理师通过 AI 系统定时给患者发送信息，提醒患者服药时间、复查血象时间、靶向药物输注时间、 肢体功能锻炼时间等，起到督导作用。

“医护康”小组成员了解患者离院后的状况，可指导患者用药的剂量、用法、解答用药过程中遇到的问题，有无身体不适或出现其他药物相关副反应，并提供解决方法；解答监测记录血脂、骨密度指标，出现异常及时干预；了解离院患者复查情况，如复查频率、有无定期复查等； 为患者解读相关实验室和影像学检查，出现异常及时干预，并推送康复训练相关视频，提醒督促患者功能锻炼。通过 AI 平台为患者提供公益科普讲座及线上咨询答疑，对患者提出的问题进行一一解答。为院外患者提供自我健康管理及随访网络平台，随访居家肢体功能锻炼情况、内分泌治疗口服药规范服药情况、化疗复查血象时间及结果、靶向药物治疗时间及保存方法等，并对其提供一对一指导。

1.3 观察指标

生存质量：采用生命质量测定量表（FACT-B）评估患者的生理状态、社会家庭状态、情感状态、功能状态及附加状态。服药依从性：采用 Morisky 药物依从性评分评估患者的服药依从性。心理健康水平：采用医院焦虑抑郁（HAD）量表评估患者的焦虑和抑郁水平。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 23.0 软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（＼$＼overline $＼{ ＼mathrm { x } ＼}±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用 X² 检验。 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存质量干预效用

根据表 2 可知，干预前两组患者的生存质量未见明显差异（ （P>0.05）， ），接受干预后，对照组与实验组患者的生存质量评分均得到了一定程度的改善 （P<0.05）， ），但是研究组患者的改善效果优于对照组患者。其中对照组患者的生存质量改善主要集中于生理状态方面，推测与接受治疗有关，社会家庭状态、情感状态、功能状态、附加状态均未见明显改善。实验组患者则除了附加状态未见明显改善外，生理状态、社会家庭状态、情感状态、功能状态均得到一定程度的改善。

表 2 生存质量干预效用

2.2 服药依从性

根据表 3 可知，干预前，两组患者的服药依从性未见明显差异 （P>0.05） ），接受干预后，实验组患者的服药依从性得到显著改善 （ρ_P<0.05） ），对照组则未见明显改善，实验组患者的服药依从性干预效果显著优于对照组。

表 3 服药依从性干预效用

2.3 抑郁焦虑

根据表 4 可知，干预前两组患者的抑郁焦虑水平未见明显差异，接受干预后，实验组患者的抑郁焦虑得到明显改善 （P<0.05） ），对照组患者的则未见改善，实验组患者的抑郁焦虑改善效果显著优于对照组。

表 4 抑郁焦虑干预效用

3. 讨论

本研究结果表明，基于 AI 平台联合个案管理的“医护康”一体化干预模式能够显著提高乳腺癌患者的生活质量、服药依从性及心理健康水平。AI 平台的应用使得患者能够及时获取治疗信息，个案管理师的全程管理确保了患者在治疗、护理及康复过程中得到全面的支持，而“医护康”一体化模式则充分发挥了医生、护士、康复师的专业优势，确保了患者在生理、心理及社会功能方面的全面康复。

与传统的护理模式相比，AI 平台联合个案管理的“医护康”一体化干预模式具有以下优势：（1）个性化管理：通过 AI 平台和个案管理师的全程管理，能够根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，确保患者在治疗、护理及康复过程中得到全面的支持。（2）提高依从性：AI 平台的定时提醒功能能够有效提高患者的服药依从性，减少因遗忘或误解导致的治疗中断。（3）改善心理健康：通过个案管理师的心理疏导和康复师的康复指导，能够有效缓解患者的焦虑和抑郁情绪，提高其心理健康水平。

综上所述，基于 AI 平台联合个案管理的“医护康”一体化干预模式在乳腺癌患者的治疗和康复中具有较好的应用效果，值得在临床中进一步推广。

[作者简介] 杨寿涛 （1987～） ），女，云南大理人，管理学硕士，副研究员，主要从事医院管理工作。

[通信作者] 吴江 （1981～） ），女，云南迪庆人，管理学硕士，副主任护师，主要从事护理管理工作。

[ 基金项目] 云南省科技厅- 昆明医科大学应用基础研究联合专项基金资助项目（202201AY070001-143）