采用 PDCA 管理模式对提高电子护理记录质量的效果分析

随着信息技术的快速发展，电子护理记录已成为现代医院护理工作的重要组成部分，其质量直接影响患者安全、医疗质量及护理管理的效率。然而，在实际临床工作中，电子护理记录仍存在诸多问题，如记录不及时、漏签代签、记录内容不一致等，这些问题不仅可能影响护理工作的连续性和准确性，甚至可能引发医疗纠纷[1]。传统的护理质量管理模式往往侧重于事后检查与整改，缺乏系统性和持续改进的机制，难以从根本上提升护理记录质量。PDCA（Plan-Do-Check-Act）作为一种科学的管理循环模式，强调计划、执行、检查与改进的动态循环，已在多个领域展现出显著的管理效能。本文现做研究汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究时间：2022 年 12 月-2024 年 12 月。随机抽取我院采用 PDCA管理模式后的电子护理记录 1000 例为观察组，另随机抽取我院未开展PDCA 管理模式前的电子护理记录 1000 例为对照组。其中，男 1082 例，女 918 例，年龄在 18-82 岁之间，平均（ 56.79±5.88 ）岁。两组患者一般资料对比无明显差异（ P>0.05 ）。

1.2 研究方法

本研究实施 PDCA 管理模式具体实施策略如下：

计划（Plan）阶段：成立由护理部主任、护士长及护理骨干组成的PDCA 专项小组，负责制定电子护理记录质量改进方案。通过前期调研，分析电子护理记录中常见的问题，如记录不及时、漏签代签、记录内容不一致等，并针对这些问题制定具体的改进措施。例如针对记录不及时的问题，制定严格的记录时间节点要求，并纳入绩效考核；针对漏签代签问题，引入电子签名双重验证机制；针对记录不一致问题，制定标准化护理记录模板，并组织培训确保每位护士熟练掌握。

执行（Do）阶段：护理部组织全院护士进行 PDCA 管理模式及电子护理记录规范的系统培训，确保每位护士明确改进目标及具体操作流程。培训内容包括电子护理记录的操作规范、常见问题解析及改进措施的具体实施方法。同时，通过信息化手段优化电子护理记录系统，增加自动提醒功能，确保护士在规定时间内完成记录；增设电子签名验证模块，防止代签行为；并嵌入标准化记录模板，减少人为书写差异。

检查（Check）阶段：PDCA 专项小组每月对电子护理记录进行抽样检查，采用预先制定的评分标准对记录质量进行量化评估，重点关注记录及时性、签名规范性及内容一致性等指标。检查结果以数据形式汇总，并与实施前的基线数据进行对比分析，以评估改进措施的有效性。

处理（Act）阶段：专项小组根据检查结果及护士反馈，对现有措施进行优化调整。例如，针对部分护士反映的记录时间节点过于严格的问题，适当调整时间要求，兼顾临床工作的实际情况；针对电子签名验证流程繁琐的反馈，优化系统操作界面，提高使用便捷性；针对标准化模板适用性不足的情况，进一步细化模板内容，使其更贴合不同科室的护理需求。

1.3 观察指标

对比观察两组出现的记录问题（护理记录不及时、漏签代签、护理记录不一致）。

1.4 统计学方法

采用 SPSS28.0 进行统计学分析，计数资料采用 x² 检验，用 [n(%) ）]表示，若 p<0.05 ，则结果具有统计学意义。

2 结果

观察组出现的记录问题明显优于对照组，差异具有统计学意义（ p< 0.05），详见表 1：

表 1 两组记录问题对比[n（%）]

3 讨论

本研究通过对比分析PDCA管理模式实施前后的电子护理记录质量，发现观察组在记录及时性、签名规范性及内容一致性等方面均显著优于对照组（ P<0.05) 。PDCA 管理模式通过系统化的计划、执行、检查与改进流程，不仅能够及时发现并解决护理记录中的问题，还能通过持续优化形成良性循环，从而有效提升护理工作的规范性和效率。

在记录及时性方面，观察组的记录延迟率显著降低，这主要得益于PDCA 模式中严格的时间节点要求及信息化提醒功能的引入。传统管理模式往往依赖事后检查，难以从根本上改变护士的记录习惯，而 PDCA 通过将时间要求纳入绩效考核，并结合系统自动提醒，从制度和技术双重层面推动了护士行为的改变。此外，标准化模板的应用显著减少了记录内容不一致的问题，说明标准化建设是提高护理记录质量的关键环节[2]。通过统一记录格式和内容要求，不仅降低了护士的书写负担，还提高了记录的准确性和可比性，为后续的护理评估和医疗决策提供了可靠依据。在签名规范性方面，观察组的漏签代签现象大幅减少，这与电子签名双重验证机制的推行密不可分[3]。传统纸质记录或早期电子记录系统缺乏有效的身份验证手段，容易发生代签或漏签现象，而 PDCA 模式通过技术手段强化了身份认证，从源头杜绝了此类问题的发生。同时，PDCA 模式中的日常督导机制也发挥了重要作用，通过定期检查和反馈，护士的规范意识得到强化，进一步巩固了改进效果[4]。

综上所述，PDCA 管理模式通过系统化、动态化的管理策略，能够有效提升电子护理记录的质量，值得临床推广。

参考文献

[1]叶桂娥,邓山红.基于信息技术的质控管理模式在护理质量管理中的应用效果[J].医药前沿,2025,15(9):100-102+106.

[2]王春,袁艳飞,陈凯.专项质控管理在提高护理病历书写质量中的作用效果分析——评《病历书写基本规范及解读 2018 新版》[J].中国社会医学杂志,2024,41(5):545-545.

[3]范世婷,曾雪梅.基于临床决策支持的电子护理病历后馈控制系统的建立及效果评价[J].医药前沿,2024,14(9):1-4.

[4]丛倩,曲利,姜人豪,李元飞.PDCA 在改善电子护理记录质量中的应用[J].中国病案,2023,24(2):21-23.