家庭医生签约服务对社区COPD 患者居家肺康复干预效果

0 引言

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是我国最常见的慢性病之一，40 岁以上人群患病率高达 13.7%，给患者家庭和社会带来了沉重的疾病负担[1]。尤其在经济快速发展的农村城镇化社区，居民生活习惯、健康素养及医疗资源可及性等方面均存在特殊性，导致COPD 的社区管理面临巨大挑战。

肺康复是国际公认的COPD 非药物 患者呼吸困难、运动耐力和生活质量 [2]。然而，传统的以医院为中心的康复 层普及。探索以社区为基础、以家庭为单位的居家肺康复模式， 庭医生签约服务制度，为在社区开展连续、规范的慢性病管理 签约服务体系，旨在评价一种基于 "4S 理念 "（简单、安全、满意 模式，对农村城镇化社区 COPD 患者的临床效果，为构建适合我国国情的基 新模式提供循证依据

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取 2022 年 10 月至 2025 年 4 月期间，在东莞市寮步镇社区卫生服务中心下辖的 6 个社区站点，招募前来就诊已建立健康档案的 COPD 患者。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版）》[4] 诊断标准；②年龄40-80 岁，病情处于稳定期；③GOLD 肺功能分级≥2 级；④在本地常住且自愿签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、脑、肝、肾等系统疾病或恶性肿瘤；②存在影响运动的严重骨关节疾病；③静息指脉氧饱和度<90% ；④有精神或认知障碍，无法配合研究。

本研究采用整群随机对照设计，将 6 个社区站点随机分为干预组（3 个站点）和对照组（3 个站点）。

共招募患者200 例，每组100 例。研究方案经东莞市寮步镇社区卫生服务中心伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组：接受常规COPD 健康管理，包括发放健康教育宣传资料，并按要求进行年度随访。

干预组：在对照组基础上，由经过统一培训的家庭医生团队提供为期6 个月的结构化居家肺康复指导。干预方案参考《4S 居家呼吸康复指导手册》[5]，主要内容包括：①运动训练：指导并监督患者进行以步行为主的全身运动，以及缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸肌锻炼。②健康教育与行为改变：接受COPD 基本知识教育，对吸烟者采用"5A 法" 进行戒烟干预。③支持与随访：入组后半年内，至少接受6 次家庭医生服务团队面对面康复指导；对伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难症状的患者，至少前往社区卫生服务中心肺康复治疗室接受8 周以上运动训练、呼吸肌训练、排痰指导等肺康复治疗项目；对所有使用吸入装置的患者至少接受2 次指导；居家康复训练后，至少每2 个月电话随访1 次，监督并调整康复计划。

1.3 观察指标

在入组时（基线）和干预30 个月后，收集两组患者以下指标：①主要指标：6 分钟步行距离（6MWD）、COPD 评估测试（CAT）评分、改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC）分级。②次要指标：肺功能（FEV1% 预计值、FEV1/FVC）、干预期间急性加重次数及住院情况。

1.4 统计分析

采用 SPSS 23.0 软件进行数据分析。计量资料以（ ）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以例数（%）表示，采用x2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

本研究最终有191例患者完成随访并纳入分析，其中干预组96例，对照组95例。两组患者在年龄、性别、BMI、吸烟史、病程、GOLD 分级及各项观察指标的基线水平等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）作为一种慢性进展性疾病，其管理重点在于稳定期通过综合措施延缓疾病进展、减少急性加重、提高生活质量。本研究结果证实，在农村城镇化社区，由家庭医生团队提供主动居家肺康复服务，在多个核心结局指标上均取得了显著优于常规管理的效果。

本研究中，干预组患者的运动耐力（6MWD 平均增加64.7 米）和生活质量（CAT 评分平均下降6.7 分）的改善幅度，均超过国际公认的最小临床重要差异（MCID）[6]，表明这种改善对患者具有真实的、可感知的临床意义。同时，干预组患者的肺功能指标（FEV1% 预计值、FEV1/FVC）也得到维持和轻度改善，而对照组则呈现自然下降趋势，这提示居家康复可能对延缓肺功能恶化具有积极作用。这主要得益于以运动训练为核心的康复方案有效打破了 COPD 患者“因喘致残、因残致喘”的恶性循环。同时，呼吸困难症状的显著缓解，减少了患者住院次数，节省了医疗费用支出，也进一步增强了患者参与日常活动的信心和能力。本研究证实，“4S”康复理念简单易学、安全可靠，且几乎不增加患者经济负担，极大地提高了患者的接受度和依从性，值得在基层医疗机构推广。家庭医生团队的持续跟进和个性化指导，则为患者坚持康复训练提供了重要的专业支持和心理鼓励，这是传统医院模式难以比拟的优势。

参考文献：

[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD).Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(2024 Report).[https://goldcopd.

[2]Adeloye D,Chua S,Lee C,et al.Global and regional estimates of prevalence of and mortality from chronic obstructive pulmonary disease:results from the Global Burden of Disease Study 2019.Lancet Respir Med.2022;10(5):447-458.

[3]Wang C,Xu J,Yang L,et al.Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China(th China Pulmonary Health[CPH]study):a national cross-sectional study.Lancet.2018;391(10131):1706-1717.

[4]Zhou Y,Hu G,Wang D,et al.Community-based integrated intervention for prevention and management of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)in a rural setting of China:a cluster-randomised controlled trial. Lancet Respir Med.2019;7(6):483-494.

[5]Spruit MA,Singh SJ,Garvey C,et al.An official American Thoracic Society/European Respiratory Societ tatement:key concepts and advances in pulmonary rehabilitation.Am J Respir Crit Care Med.2013;188(8):e13-64.

2022 年东莞市社会发展科技项目，项目编号：20221800901722