一例早产儿 PPHN 合并毛细血管渗漏综合征的护理

新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）是一种危及生命的临床急症，其病理特征主要表现为出生后肺血管阻力异常持续增高，导致胎儿循环向成人循环的生理性过渡受阻，进而引发右向左分流及顽固性低氧血症，流行病学研究显示，该病症在新生儿呼吸衰竭患者中的患病率可达 10% ，且伴有较高的病死率[1]。毛细血管渗漏综合征（CLS）作为一种严重的并发症，其临床特征主要表现为：循环血容量显著减少、血浆白蛋白水平显著下降以及全身进行性水肿，往往伴随多器官功能损伤，现已成为评估 NICU 患儿预后的重要危险因素 。

由于早产儿各器官系统发育尚未成熟，生理代偿能力有限，当PPHN 与 CLS 并存于早产儿中时，会形成"低氧血症-肺动脉高压-毛细血管渗漏-组织缺氧"的恶性循环，显著增加致残率与死亡率。因此如何实现呼吸支持、循环稳定与体液管理的精准平衡，对护理工作提出极高挑战。本文通过总结 1 例该类病例的全程护理经验，为临床提供实践参考。

1 病例介绍

患儿系 G7P4A3，胎龄 35+4周，于 2025 年 05 月 18 日因“瘢痕子宫，先兆早产”在我院剖宫产娩出，出生体重 3.25kg ，患儿出生后出现口唇及四肢末梢发绀，监测生后 10 分钟未吸氧下 SP0₂82-85% ，予低流量好转后转入我科治疗，入科后给予肺表面活性物质后应用 NCPAP辅助呼吸治疗，生后 1 天出现气促进行性加重改无创正压通气(NPPV)辅助呼吸治疗无好转，床旁心脏彩超提示：心功能不全，肺动脉高压 PASP=44-46mmHg) 。予有创呼吸机治疗，米力农、西地那非扩张肺血管 3 天，生后第三天患儿出现尿少，颜面部双下肢水肿，肝脏较前增大，颅脑彩超示大脑前动脉血流阻力稍高， ALB:26g/L ，考虑发生毛细血管渗漏综合征，予无创心排持续监测，多巴胺、多巴酚丁胺、速尿调整循环，间中使用 20% 人血白蛋白、新鲜冰冻血浆等胶体补充容量，第七天患儿尿量回升，第十天患儿水肿消退，患儿共应用有创呼吸机支持治疗 14 天，一般情况好转改用无创正压通气(NlPpV)辅助呼吸治疗，2 天后试停无创辅助通气治疗耐受予停用。复查心脏彩超( PASP=25mmHg) ，6 月 11 日出院。

2 护理内容

2.1 呼吸系统的护理 CLS 时期肺毛细血管通透性增加，血浆中小分子蛋白等从血管内渗至肺间质，肺呈渗出改变，易导致低氧血症、气道分泌物增加。因此，有效的呼吸道护理可促进患儿康复。采用呼吸机辅助呼吸，同步间歇指令通气 _.+ 容量保障模式通气（ SIMV+VG ），根据血气分析结果调整呼吸机参数，目标维持患儿 SpO₂90-95% ，动脉血氧分压 50-80mmHg，预防患儿出现低氧血症。有创呼吸机治疗期间，保持呼吸道通畅，用 3M 胶布妥善固定气管插管，每班检查气管插管深度。加强气道湿化，按需吸痰，吸痰前后给予提高 20% 氧浓度 2分钟，吸痰时选择管径 Σ=Σ 气管导管型号 × （1.5~2.0），插入深度不超过气管插管长度 ，吸痰时间控制在 15s内。抬高床头 15^∘ ，每 2 小时调整体位（左右侧交替），生后第 7 天开始予俯卧位通气改善通气[4]，俯卧位前予重新评估及固定气管导管，按需清理气管插管及口腔分泌物，维持头部正中位，防止脑血流波动。每日实施俯卧位通气 8-12 小时，改善肺通气/血流比例，提高氧合效率[18，19]。

2.2 循环系统的护理 CLS 因全身渗出增多，有效循环血量下降，患儿表现为血压进行性下降、中心静脉压(CVP)下降、心率增快等，针对 CLS 导致的有效循环血量不足，需密切观察心率、有创血压(ABP)及血氧饱和度 (SpO2) 的变化。为加强心肌收缩力，减轻后负荷，改善左心功能，使用西地兰序贯地高辛强心，应用米力农 0.5～0.25μg/(kg⋅min), ）、西地那非降肺压（ 3.7mg/kg⋅d_ℓ ）降低肺血管阻力，多巴胺 6～3μg/(μg/min) +多巴酚丁胺 5～4μg/(μg⋅min) 提高体循环压力，维持血压 58mmHg～70mmHg 。口服乙酰氨基酚促进动脉导管闭合。呋塞米 1mg/kg 静脉输注，每日 1-2 次，记录尿量（目标 2ml/Ω(kg/Ω/h) ），避免电解质紊乱。由于大量液体直接从血管内渗漏到组织间隙中，循环量比较少，尿量也减少，同时会伴有肾功能损伤的症状。因此在护理过程中需要做好记录工作，建立 24 小时出入量记录表，精确记录每小时输液量、奶量、尿量，每 7 小时进行统计。动态评估肺动脉压力及心功能[1]，采用 PiCCO监测胸腔内血容量指数（ITBVI）指导补液，避免容量过负荷加重右心负担[2]。所有血管活性药由微量泵控制，确保剂量准确，注意观察药物疗效及其不良反应，及时报告医生，以调整药物的使用。

2.3 神经系统的护理 CLS 患儿脑部毛细血管通透性增高，易导致细胞外间隙扩大、胶质细胞水肿，引起颅内压增高，导致严重脑水肿，严重者引起脑疝。呼吸机支持期间需镇静，密切观察患儿瞳孔、前囟情况，每班评估患儿瞳孔大小、对光反射、前囟饱满情况，发现异常情况，及时报告医生。保持病房安静，及时处理各类仪器的报警声或降低报警音量，避免突发高分贝声响，使用鸟巢和襁褓包裹模拟子宫环境 ，让患儿身体呈屈曲正中状态，减少光线直接刺激，使用深色遮光布覆盖暖箱，操作完及时盖上遮光布。

2.4 消化系统的护理 由于毛细血管渗漏会出现胃肠道黏膜组织水肿、腹腔积液等情况，患儿于生后第三天出现胃肠功能减弱、胃潴留增加。因此，需做好消化系统的护理，能有效提高患儿抗感染能力，促进患儿恢复。急性期以肠外营养为主，生后第二天在无菌技术下行经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，

PICC）静脉输注高营养液，热卡供给 50～60kcal/kg⋅d ，补充氨基酸、脂肪乳、维生素。缓解期：肠鸣音恢复后管饲 3~5ml 母乳/早产奶，逐步增加奶量，同时监测胃残留量及腹胀情况。无创辅助通气期间使用安慰奶嘴非营养性吮吸(NNS)，预防患儿吮吸功能下降，撤离呼吸机尝试经口喂养，观察患儿吞咽功能。该患儿无呕吐、无呛咳，每次给予 40mL～60m ，3h1 次。

2.5 皮肤黏膜的护理 CLS 期会出现低蛋白血症，组织内水肿、细胞缺氧严重，代谢产物蓄积后，炎性介质分泌，增加压力性损伤风险。该患儿 CLS 期间白蛋白低，在身体下垂部位及下肢出现明显肿胀，需定期监测患儿皮肤情况，观察皮肤水肿消退情况。在患儿的背部增加软垫，确保床单的平整清洁干燥，在下肢及枕部使用气枕，予2h 更换体位 1 次，预防枕部及骶尾部压疮，患儿皮肤皱褶处易发生糜烂，每日用清水软毛巾擦拭皮肤，尤其是腹股沟处、腋窝下。每次大便后及时更换尿布，用温水清洗部，将珍珠层粉均匀涂抹于腹股沟及肛周预防臀红。该患儿会阴部肿胀，清洁消毒时，注意动作轻柔，患儿住院期间，未出现皮肤损伤。

小结

新生儿胎龄小、肺动脉高压病情重，加上患儿并发严重 CLS，病死率高，需要医护人员在积极治疗原发病的同时，应尽快改善心功能、纠正低氧血症。注意严格掌握输液速度，严密监测生命体征、腹围、尿量的变化，加强气道护理，精心的皮肤护理，综合护理干预是患儿早日康复的关键。

参考文献

[1]中华医学会儿科学分会新生儿学组，《中华儿科杂志》编辑委员会。新生儿肺动脉高压诊治专家共识[J].中华儿科杂志，2017，55(3):163-168.

[2]农绍汉。新生儿毛细血管渗漏综合征[J].中国当代儿科杂志，2020，22(10):1056-1060.

[3]黄益，唐军，史源，等.2020 新生儿机械通气时气道内吸引操作指南[J].中国当代儿科杂志，2020，22(06):533-542.

[4]柴凤云，仝实，韩梅，等。俯卧位在新生儿呼吸窘迫综合征有创呼吸支持中的临床研究[J].中国当代儿科杂志，2024，26(06):619-624.

[5]沈巧，郑显兰，史源，等。中国新生儿疼痛管理循证指南（2023 年）[J].中国当代儿科杂志，2023，25(02):109-127.