一例超低出生体重儿合并肺出血的护理

新生儿肺出血是指气管有血性液体，伴随着呼吸系统失代偿，需要在出血后60分钟内进行气管插管或提高呼吸机参数[1]。此病病情凶险，属于新生儿常见危重病症，整体治疗难度大，是新生儿期死亡的重要原因之一，死亡率高达40%-50% [2]。近年来，由于临床实践的变化、产妇年龄的增加以及辅助生殖技术的应用等，超低出生体重儿（Extremely Low Birth Weight Infant，ELBW）的数量急剧增加[3] 。ELBW各器官系统生理发育不完善，生理功能不健全，机体免疫力低下，对外界环境适应能力极差，生存能力低下，极易诱发各种疾病，且起病急，发展快，易导致全身多器官功能障碍或衰竭，故死亡率高。有研究报道，肺出血位于住院治疗ELBW直接死亡原因的第4位，位于近4年住院治疗ELBW主要死亡原因的第2位[4]。因此，积极治疗与护理肺出血的ELBW，对降低ELBW死亡率有着重要意义。我科收治一例超低出生体重儿，合并肺出血，经过及时的治疗，精心的护理，顺利出院，现报道如下：

1临床资料

1.1一般资料

患儿，男，G4P2，胎龄26+4周，体重0.99kg。生后肤色青紫，四肢稍屈曲，复苏后肤色红润，四肢仍屈曲，Apgar评分为1分钟7分，5分钟9分，，10分钟9分。生后12分钟出现呻吟、气促、呼吸不规则，三凹征（+），予气管插管接T组合复苏器正压通气下转入我科。

1.2诊治过程及转归

患儿入院后接呼吸机机控呼吸（SIMV模式），予保暖，静卧，气管插管内注入固尔苏，维生素K1预防出血，青霉素+头孢他啶预防感染，查体BP 36/16（19）mmHg，予NS扩容后平均压波动在20-25mmHg，加用多巴胺改善循环。生后第3天，再次固尔苏+布地奈德注入，Hb：82g/L，肤色苍白，予输注红细胞悬液。PCT：40.87ng/mL↑，予青霉素+美平继续抗感染。血压偏低，继续多巴胺改善循环。生后第4天，气管插管吸出血，全身皮肤苍白，调整呼吸机参数，予肾上腺素、邦亭气管插管滴入，邦亭静脉推注，急查血气、出凝血常规：PT：14.3s↑，APTT：21.6s↓，予输A型RH（+）冷沉淀、同型红细胞悬液。生后第5天，吸痰吸出少量淡咖啡色液体，考虑陈旧性血，予止血对症处理，继续监测肺出血情况。生后第10天，予拔除气管插管，改为NIPPV模式，予倍优诺兴奋呼吸，布地奈德+固尔苏防治BPD。经过治疗，患儿无明显肺出血表现；患儿撤机后SpO2维持在90%以上；胸片结果示：双肺未见异常；患儿PCT从40.87ng/mL降至0.34ng/mL，感染得到控制；体重增长，住院99天后，顺利出院。

2 护理措施

2.1及早识别病情变化

识别肺出血的前兆和临床表现有赖于床旁护士敏锐的评估技能[5]。观察以下情况：①严密监护，观察患儿是否有吸气费力的症状，如呼吸暂停、发绀、三凹征、胸廓异常活动、哮鸣音等。监测患儿的体循环指标，主要包括面色苍白、心律、心率、血压等。监测患儿的氧合能力，通过无创方式测定脉搏血氧饱和度或予以有创动脉血气分析，严防酸碱失衡和离子紊乱。②严密观察气管插管、鼻腔或口腔内有无红色液体涌出。③实施预防肺出血的护理措施，维持患儿体温稳定，呼吸机气体加温加湿，预热固尔苏，配合医生给药[6-7]：提前将固尔苏置于37℃的温水中水浴复温，协助医生注药，给药后禁食禁吸痰禁翻身拍背6h，密切监护病情变化，观察临床表现、血气分析和呼吸力学变化，评估固尔苏疗效及病情变化，适时下调呼吸机参数。

2.2肺出血的急救

新生儿肺出血的治疗主要是支持治疗，旨在恢复并维持心肺稳定性和有效的气体交换。应采取以下措施：①立即调整呼吸机参数及供氧：从气管插管吸出血，调整呼吸机参数。②肺出血急性期按需吸痰[8]：根据患儿SpO2、痰鸣音综合评估，按需吸引，以不造成呼吸道堵塞为宜，吸痰负压60-80mmHg，每次吸引时间<10s，浅层吸引，避免气道损伤和再次出血，禁止扣背。③止血药物：遵医嘱立即予1：10000肾上腺素0.2ml、邦亭0.25KU气管插管内滴入，并予邦亭0.25KU静脉推注[9]。④血制品：患儿全身皮肤苍白，予输注同型冷沉淀、同型红细胞悬液。⑤密切观察生命体征及病情变化：严密监护，加强生命体征的监测，急查血气、出凝血常规。密切监测肺出血情况对症处理。根据患儿血气分析结果、临床表现调整呼吸机参数和改HFOV模式。⑥患儿肺出血早期，减少搬动，集中护理操作和治疗，遵医嘱使用镇静剂，保持安静状态，避免加重其肺出血[10]。

2.3气道管理

通过呼吸机增加PEEP水平是首要措施之一。通过积极扩张肺泡和压迫肺毛细血管床，可以减少活动性出血，改善氧合，并减少通气/灌注不匹配[5]。应做好气道管理：①保持呼吸道通畅，保持患儿头与身体纵轴在一水平位，肩下垫一软枕，头稍后仰。根据患儿SpO2、气管导管内分泌物、肺部听诊等情况综合判断吸痰指征。选择合适的吸痰管型号，吸痰管大约为气管插管内径的1/3-1/2，调节负压60-80mmHg，每次吸引时间<10s，切忌在插管内来回插入吸引。吸痰过程中密切观察患儿生命体征变化，吸痰后记录痰液性状及量。②保持气道有效的湿化、温化：呼吸机湿化罐及时添加灭菌水至标准刻度线处，每日更换。保持湿化灌在管道最低位，及时倾倒管道内冷凝水，避免冷凝水回流至气道，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。③防止脱管：用胶布交叉妥善固定气管插管，安普贴保护受压皮肤，每班测量并记录置管深度。检查接头有无松脱漏气、管道有无扭转受压，严格交接班。

2.4恢复血流动力学稳定

有关超早产儿的研究发现，肺出血组休克发生率高于对照组［11］，其次，休克是超早产儿发生肺出血的危险因素。超早产儿血流动力学不稳定，循环管理相对困难，且休克会加重组织缺血缺氧，导致肺损伤［12］。应早期识别失血性休克症状，恢复血流动力学稳定，加强失血性休克时的液体管理。应采取以下措施：①维持两条以上血管通路：患儿留置有PICC、脐静脉、外周静脉留置针，做好管道维护。②控制出入量：根据出生日龄给予相应补液量，精确计算及严格控制每小时补液速度。③做好24小时出入量的记录：密切观察患儿血压等生命体征及出入量，维持体液平衡，防治休克。④血制品及药物护理：输注红细胞悬液、新鲜冷冻血浆，纠正贫血和恢复循环血容量，纠正出凝血功能紊乱。使用血管活性药物，如多巴胺维持血压和支持心输出量。肺出血可能由败血症引起，遵医嘱正确给药，抗生素现配现用，准时分次使用，注意药物之间的配伍禁忌及不良反应。

3小结

新生儿肺出血起病急，病情凶险，死亡率高，是新生儿死亡的主要原因之一，50%的新生儿肺出血发生在新生儿出生后第1天，本病例在住院第4天发病，发病的影响因素较多，如感染、早产、低体温、低体重、肺表面活性物质缺乏、缺氧、凝血功能障碍等。本病例在发现肺出血后，立即启动抢救系统，医护合作，分秒必争。主动预防强于被动治疗，全面系统的评估有利于准确了解患儿病情。把握好清理气道的指征，熟练的吸痰手法、准确的持续负压时间和压力控制是防止再次肺出血的关键环节[8]。随着围产医学的进步，低出生体重儿越来越多，而体重越来越低，肺出血的发生率和死亡率越高，因此，须采取细致全面的病情观察、规范严谨的护理操作、及时高效的抢救措施，从而提高抢救成功率，减少并发症的发生，最终改善极低出生体重儿的预后。

参考文献

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