正念训练联合高频 RTMS 对脑卒中患者抑郁状态的影响

脑卒中是我国成年人致残及致死的主要因素，其不仅引起严重躯体功能障碍，亦导致多种神经精神并发症，其中卒中后抑郁发生率较高[1]。部分资料显示，卒中后抑郁发生率高达 30%-50% ，其显著增加了神经功能的恢复时间，降低了康复治疗的依从性，显著影响患者生存质量及预后，加重家庭及社会负担。当前对于卒中后抑郁的临床治疗主要采用 5-羟色胺再摄取抑制剂，但该疗法存在起效慢、药物相互作用和副作用等不足。因此，寻找高效且安全的非药物干预方法已经成为卒中后抑郁管理的主要内容。重复经颅磁刺激（RTMS）属于无创神经调控技术，通过特定频率的磁场脉冲对大脑皮层兴奋性进行调节。高频RTMS作用于左侧背外侧前额叶有助于该区域兴奋性提高，调节边缘系统功能，进而发挥抗抑郁作用，其被广泛应用于原发性抑郁症治疗中，但在卒中后抑郁中的应用仍需进一步证实。另外，正念训练是心理干预疗法，其强调有意识、不加评判的关注当下，被证明能够减轻焦虑及抑郁等不良情绪。而八段锦是良好的正念运动载体，动作舒缓，且重视呼吸与意念的配合，在慢性病患者身心状态改善方面具有独特优势[2]。基于此，本研究针对正念训练联合高频RTMS的应用效果进行分析，详情如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取本院 104 例脑卒中患者（2024 年 1 月-2024 年 12 月），采用随机数字表法分组，每组 52 例；对照组：28 例男，24 例女；年龄：45-70 岁，均值（55.56±2.13）岁；观察组：26 例男，26 例女；年龄：45-70 岁，均值（55.62±2.25）岁；两组一般资料未见明显差异 _（P>0.05） 。

1.2 方法

两组入院后均采取常规治疗，包括降脂稳定斑块（阿托伐他汀钙片，20mg，每日 1 次）、抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片，100mg，每日 1 次）、营养神经（单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，40mg，每日 1 次静脉滴注）、控制血压（苯磺酸氨氯地平片，5mg，每日 1 次）血糖（二甲双胍缓释片，0.5g，每日 2 次）等。

1.2.1 对照组

高频RTMS治疗：明确静息运动阈值。指导患者选取半卧体位，在此过程中，尽量保证头部固定，减少活动。参数设置：频率设置为 10Hz，佩戴好线圈后，刺激头部双侧额叶背外侧的皮层，强度是静息下运动阈值的 80% ，刺激量是 1600 脉冲，每个序列持续刺激 8s，序列间隔 22s，每次持续 20min，每日 1 次，治疗每周进行 5 天，连续干预 8 周。

1.2.2 观察组

正念训练联合高频RTMS（治疗方法与对照组相同）治疗。正念训练：由具备 5 年以上临床经验且获得国家卫生健康委员会认证的中医职业医师或康复治疗师指导患者进行训练。训练内容是国家体育总局推广的“八段锦”标准动作，包括“左右开弓似射雕、两手托天理三焦、五劳七伤往后瞧、调理脾胃须单举、摇头摆尾去心火、背后七颠百病消、两手攀足固肾腰、攒拳怒目增气力”共八式。训练期间，治疗师以患者肢体功能差异为依据进行个性化难度调整：针对上肢肌力不足（≤3 级）或平衡功能障碍者，采用坐姿完成全部动作，并优化“两手托天理三焦”中手臂上举幅度，调整为肩水平上举；针对协调性较差者，调整“攒拳怒目增气力”为双侧同步出拳，同时适当延长动作转换间隔时间。训练更重视调心、调身与调息的结合。调身：动作姿势准确、圆活、舒张；调息：保证呼吸自然、深长，且均匀，动作配合呼吸节奏；调心：训练期间，集中注意力在身体动作及呼吸感受方面，保持信念专一，感受当下身体感觉。每次训练 40min（上午 9 点-11 点固定时段进行），每周 5 次，共持续 8 周。

1.3 观察指标

（1）抑郁与焦虑判定：通过汉密尔顿抑郁量表（HAMD）与汉密尔顿焦虑量表（HAMA）判定，分数高，代表抑郁、焦虑严重。（2）睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI量表）判定，得分高，表示睡眠质量差。（3）认知功能：采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA量表）判定，分数高，代表认知功能越高。（4）神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），分数高，表示神经功能缺损严重。（5）不良反应：乏力、头昏、口干。

1.4 统计学方法

采用统计学软件 SPSS26.0 进行数据分析，（ ）表示计量资料（经 t 检验）；率 （%） 表示计数资料（经x2检验）；P<0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 负面情绪评分

观察组较对照组治疗后HAMD评分、HAMA评分低 （p<0.05） ），见表 1。

2.2 PSQI评分与对照组比较，观察组治疗后PSQI评分显著降低 （P<0.05） ），见表 2。

2.3 MoCA评分

观察组较对照组治疗后MoCA评分高（P<0.05），见表 3。

2.4 NIHSS评分

相较对照组，观察组治疗后NIHSS评分明显降低（P<0.05），见表4。

2.5 不良反应发生情况

观察组与对照组不良反应总发生率未见显著差异（P>0.05），见表5。

3.讨论

脑卒中是全球范围内常见疾病，其后期并发症对患者生存质量及康复进程有着显著影响[3]。卒中后抑郁是脑卒中患者常见情感障碍并发症，其发生率高达 30%-50% 。卒中后抑郁不仅表现为兴趣降低、持续情绪低落等抑郁症状，还可能同时存在睡眠障碍、焦虑及认知功能障碍，形成复杂的临床症候群，显著影响神经功能恢复，降低康复治疗依从性，导致家庭与社会负担加重[4]。

常规脑卒中治疗包括抗血小板、降脂、控制血压血糖等，更加重视卒中再发预防及血管性危险因素控制，对于卒中后抑郁等并发症的预防存在一定不足。高频RTMS属于非侵入性神经调控技术，近年来被应用于抑郁症治疗中，并取得了显著效果。其通过高频刺激，利用时变磁场在大脑皮层特定区域诱发感应电场，进而对皮层兴奋性进行调节[5]。背外侧前额叶皮层是情绪调节环路的关键部位，与边缘系统有关。卒中发生后，病灶可能损坏该环路的平衡，造成背外侧前额叶皮层活动降低。此次研究采用的高频RTMS通过提高左侧背外侧前额叶皮层的兴奋性，对边缘系统的过度活动进行间接调控，进而增加神经递质释放量，保持其平衡，同时诱导长时程增强效应，进而减轻抑郁状态[6]。但RTMS属于被动物理疗法，其对于患者心理行为模式的改变存在一定不足。正念训练，尤其是以“八段锦”为核心的身心实践，其能够弥补高频RTMS的不足。此次研究针对正念训练联合高频RTMS进行研究，首先，从生理层面分析，正念训练中的“调息”可以对自主神经系统进行调节，提高副交感神经张力，缓解应激状态，降低皮质醇水平，为快速修复大脑内环境奠定基础。其次，从心理层面分析，“调心”更加重视患者注意力，使其集中在身体动作及感觉，其能够帮助患者摆脱对疾病后果的思维，减少负面情绪，主动接纳负面情绪，提高管理能力。最后，神经可塑性方面，长时间参与正念训练能够增加前扣带回及前额叶皮层的灰质密度及活动性，上述区域负责情绪调节、控制及元认知，其功能的增强能够减轻抑郁症状。因此，正念训练与高频RTMS联合具有协同作用，高频RTMS能够快速调节大脑皮层兴奋性，为正念训练提供优质神经生理基础；而正念训练利用主动心理训练，提高高频RTMS疗效，进而缓解患者负面情绪，提高其自我管理能力。

结果显示，与对照组相比，观察组治疗后HAMD评分、HAMA评分明显降低，由此可见，同时采取正念训练与高频RTMS有助于患者焦虑和抑郁症状改善。主要是因为高频RTMS通过靶向刺激左侧背外侧前额叶皮层，促进该区域神经元活动水平提升，提高了对杏仁核等情绪产生脑区的抑制性控制，保证 5-羟色胺等单胺类神经递质平衡，其是减轻抑郁的基础[7]。但单纯高频RTMS的效应可能是短时间内改善异常脑电活动。加入正念训练利用持续“调身、调心、调息”过程，诱导大脑结构性改变，重塑功能连接。据有关资料显示，长期正念训练能够增加前额叶皮层及岛叶等厚度，同时能够提高前额叶与边缘系统间的功能连接，这种神经可塑性改变，有助于患者情绪改善。

本次研究结果显示，经过治疗后，观察组PSQI评分显著降低，与对照组存在显著差异，由此可见，正念训练与高频RTMS联合能够明显提高患者睡眠质量。睡眠障碍与焦虑及抑郁通常共病，导致恶性循环产生。抑郁及焦虑情绪的改善能够减少夜间觉醒、入睡困难等睡眠问题。另外，两种干预方法可能对睡眠神经机制产生特异性影响。高频RTMS刺激背外侧前额叶皮层，该区域与睡眠调节密切相关，其活动的正常化能够改善患者睡眠周期，使其趋于平稳[8]。更重要的一点是，正念训练在睡眠质量改善方面具有显著优势。卒中后抑郁患者的失眠一般与过度唤醒状态有关，也就是生理及心理处于高度警觉水平，很难快速、放松入睡。正念训练期间，深度腹式呼吸能够对副交感神经系统进行刺激，降低血压、心率及呼吸频率，使其生理放松，为有效入睡奠定基础。

结果显示，观察组较对照组治疗后MoCA评分和NIHSS评分优，由此可见，正念训练与高频RTMS联合能够明显提高患者认知功能，改善神经 国车 对患者注意力、记忆力及执行功能造成了严重损害，其认知领域是MoCA量表评 该区域是执行功能的关键脑区，因此，其可以通过增强神经 从本质上来看是一种持续的注意力控制及认知灵活性训练。“八段锦” 在复杂身体动作、内在感受及呼吸节奏方面，进一步提高了患者注意力分配能力及稳定性，其对于认知功能的提高具有促进作用。

总之，给予脑卒中患者正念训练联合高频RTMS治疗，有助于患者焦虑、抑郁情绪、认知功能、神经功能改善，且能够改善其睡眠质量，值得采纳。

参考文献

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