核电站主控室人因失误分析及经验反馈机制构建

1 引言

核电站作为能源供应的重要设施，其运行安全至关重要。主控室作为核电站的核心控制区域，操作人员的行为直接关系到核电站的安全稳定运行。然而，由于核电站运行系统的复杂性和高风险性，人因失误成为影响核电站安全的主要因素之一。因此，深入分析核电站主控室人因失误的产生机理，并构建有效的经验反馈机制，对于提高核电站的安全管理水平具有重要意义。

2 核电站主控室人因失误产生机理

2.1 人员行为因素

2.1.1 技能与经验不足

核电站主控室操作人员需要具备扎实的专业技能和丰富的实践经验。然而，部分新入职人员可能由于培训不足或缺乏实际操作经验，在面对复杂工况时难以做出准确判断和操作。例如，在应对突发故障时，若对设备性能和操作规程不熟悉，可能导致操作失误，进而引发安全事故。

2.1.2 心理与生理状态

操作人员的心理和生理状态也会对其工作表现产生影响。长时间的高强度工作、疲劳、压力等因素可能导致操作人员注意力不集中、反应迟缓，增加人因失误的风险。此外，紧张、焦虑等情绪也可能干扰操作人员的决策过程，使其做出错误的判断和操作。

2.1.3 违规操作与习惯性违章

部分操作人员可能存在违规操作或习惯性违章行为。这些行为可能是由于对安全规定的忽视、侥幸心理或为了追求工作效率而采取的。违规操作和习惯性违章不仅违反了安全管理制度，还可能引发严重的安全事故。

2.2 组织管理因素

2.2.1 管理制度不完善

核电站主控室的管理制度若不完善，可能导致职责不清、流程混乱等问题。例如，若操作规程不明确或存在漏洞，操作人员在执行任务时可能无所适从，从而增加人因失误的可能性。此外，若缺乏有效的监督和考核机制，操作人员可能对安全规定不够重视，进一步加剧人因失误的风险。

2.2.2 培训与教育不足

培训与教育是提高操作人员技能和安全意识的重要手段。然而，部分核电站可能存在培训内容不全面、培训方式不合理或培训频率不足等问题。这些问题可能导致操作人员对新知识、新技术掌握不够，无法适应核电站运行系统的不断升级和变化。同时，缺乏安全意识教育也可能使操作人员对潜在的安全风险认识不足，从而增加人因失误的发生概率。

2.2.3 沟通与协调不畅

核电站主控室涉及多个部门和岗位之间的沟通与协调。若沟通渠道不畅、信息传递不及时或不准确，可能导致操作人员对系统状态了解不全面，从而做出错误的决策和操作。例如，在设备维修或故障处理过程中，若维修人员与主控室操作人员之间的沟通不畅，可能导致操作人员对设备状态误判，进而引发安全事故。

2.3 信息沟通因素

2.3.1 信息显示与提示不足

核电站主控室的信息显示系统若设计不合理或提示不足，可能导致操作人员无法及时获取关键信息。例如，若报警系统不够灵敏或报警信息不明确，操作人员可能无法及时察觉设备故障或异常情况，从而延误处理时机。此外，若人机界面设计不够友好，操作人员可能需要花费更多时间和精力去查找和解读信息，增加操作难度和人因失误的风险。

2.3.2 信息传递与共享障碍

在核电站主控室中，信息传递与共享的障碍也可能导致人因失误。例如，若不同部门或岗位之间的信息传递渠道不畅或存在信息壁垒，可能导致操作人员无法获取全面的系统状态信息。此外，若信息传递过程中存在失真或误解，也可能导致操作人员做出错误的决策和操作。

2.4 设备设计因素

2.4.1 人机界面设计缺陷

人机界面是操作人员与核电站运行系统交互的重要界面。若人机界面设计存在缺陷，如控件位置不合理、显示不清晰、操作复杂等，可能导致操作人员在使用过程中出现困惑或误操作。例如，若控件位置过于相似或相近，操作人员可能在紧急情况下

误触其他控件，引发安全事故。

2.4.2 设备可靠性与维护不足

核电站主控室的设备若可靠性不足或维护不到位，可能导致设备故障或异常情况频发。这些故障或异常情况不仅会影响核电站的正常运行，还可能增加操作人员的工作负担和人因失误的风险。例如，若某关键设备频繁出现故障，操作人员可能需要频繁进行维修和调试操作，这些操作本身就存在较高的风险。

3 核电站主控室经验反馈机制构建

3.1 经验反馈机制的组织架构

3.1.1 决策层

经验反馈机制的决策层应由企业高层领导担任，负责制定经验反馈的总体战略和政策。决策层应定期召开会议，对重大事件进行审查与报告，并对经验反馈系统的有效性进行评估。通过决策层的引领和推动，确保经验反馈机制在核电站主控室得到有效实施。

3.1.2 监督层

监督层应由专业的经验反馈工程师组成，负责日常的管理和工作协调。监督层应定期对经验反馈工作进行检查和评估，确保各项措施得到有效执行。同时，监督层还应负责收集和分析人因失误事件数据，为决策层提供决策依据。

3.1.3 执行层

执行层应由核电站主控室的操作人员和相关管理人员组成，负责具体执行经验反馈措施。执行层应积极参与经验反馈活动，及时报告人因失误事件，并提出改进建议。通过执行层的积极参与和配合，确保经验反馈机制在核电站主控室发挥实效。

3.2 经验反馈的信息收集与分析

3.2.1 信息收集

信息收集是经验反馈机制的基础。核电站主控室应建立完善的信息收集系统，涵盖所有参与方。从项目管理层到施工现场，甚至设备供应商和检验机构等外部团队，所有相关人员的反馈都应成为收集的对象。通过定期的会议讨论、现场巡检报告、问题记录和专题讨论等方式，确保信息收集的全面性和准确性。

3.2.2 数据分析

数据分析是经验反馈机制的核心。核电站主控室应组建专业的数据分析团队，对收集到的信息进行深入剖析。通过区分直接影响安全质量的关键因素和可优化的管理措施，识别出共性问题与个别突发事件。同时，在分析时需注意信息的可靠性，避免因个别片面或不准确的信息导致误判。通过数据分析，为后续的反馈实施提供科学依据。

3.3 经验反馈的反馈实施与监督

3.3.1 反馈实施

反馈实施是经验反馈机制的关键环节。核电站主控室应根据数据分析结果，制定具体的行动计划，确定改进措施的优先顺序。通过系统的工作安排，保证各项任务的顺利执行。同时，反馈实施应注重与各方的沟通与协调，确保各参与方理解并配合改进措施的执行。通过反馈实施，将经验教训转化为实际行动，提高核电站主控室的安全管理水平。

3.3.2 监督与评估

监督与评估是经验反馈机制的保障。核电站主控室应建立完善的监督与评估机制，对反馈实施过程进行全程跟踪和监督。通过定期评估改进措施的效果，确保改进方案能够解决实际问题。同时，监督与评估还应关注经验反馈机制的持续改进和优化，推动核电站主控室安全管理水平的不断提升。

4 结论

核电站主控室人因失误是影响核电站安全运行的主要因素之一。通过深入分析人因失误的产生机理，包括人员行为、组织管理、信息沟通、设备设计等多维度因素，可以更加全面地了解人因失误的本质和根源。同时，构建完善的经验反馈机制，包括组织架构搭建、信息收集分析、反馈实施监督等环节，可以有效降低人因失误的发生率，提高核电站的安全管理水平。

参考文献：

[1]杨晓同.海上浮动核电站主控室操纵员人因失误概率研究[D].南华大学,2024

[2]杨洋,蒋建军,胡鸿,等.核电站数字化主控室人因数据库设计[J].数字技术与应用,2022,40(07):156-158.