医保档案规范化管理路径研究

一、引言

医保档案是记录参保人员缴费、就医、报销等全过程的原始凭证，包含个人基本信息、医疗费用明细、待遇核定结果等关键内容，是医保经办机构开展参保登记、待遇审核、基金监管的重要依据。随着全民医保体系的不断完善，医保经办机构的档案数量日益增长，档案类型从传统纸质档案扩展到电子凭证、线上报销记录等新型载体。然而，医保经办机构受限于人员配置、资源条件和技术水平，档案管理常面临“重业务、轻档案”的困境，规范化程度不足导致档案丢失、查询困难、数据不一致等问题频发，影响医保服务效率和群众满意度。因此，探索符合实际的医保档案规范化管理路径，对夯实医保工作基础、保障参保权益具有重要现实意义。

二、医保档案管理现存的主要问题

（一）管理制度缺乏适应性

当前医保档案管理主要依据《社会保险业务档案管理规定》等国家层面制度，医保经办机构虽参照执行，但未结合自身特点细化操作规范。例如，针对流动人口参保档案的异地交接流程、灵活就业人员的档案更新频率等具体问题，缺乏明确的执行标准，导致工作人员在实际操作中依赖经验判断，出现“同一件事不同处理”的现象。部分医保经办机构因档案交接不规范，导致流动人口参保档案缺失关键材料，影响异地就医报销审核效率。

（二）收集流程存在环节漏洞

医保档案来源分散，涵盖窗口参保登记、线上自助申报、医院端实时结算等多个渠道，但收集流程缺乏闭环管理。一是前端采集不规范，代办点提交的纸质档案常存在填写潦草、信息不全等问题，部分医保经办机构受理档案中，近四成需退回补充材料；二是后端归集不及时，线上报销凭证的电子档案因系统接口问题，常滞后多个工作日才能导入档案系统，形成管理空档期；三是特殊群体档案收集困难，针对老年人、残疾人等群体的代保管档案，因缺乏专人对接，出现“人档分离”现象。

（三）存储条件难以满足安全需求

医保经办机构普遍存在档案存储硬件不足的问题：一方面，纸质档案库房空间紧张，密集存放现象普遍，通风防潮等基础设备陈旧，在潮湿季节易导致档案受损，影响档案的完整性和可读性；另一方面，电子档案存储过度依赖本地服务器，未建立异地容灾备份机制，一旦发生设备故障，可能造成数据临时丢失，进而影响业务正常办理，甚至引发服务中断。

（四）信息化应用停留在基础层面

医保档案信息化多处于电子化存储阶段，缺乏深度应用。一是系统功能单一，现有档案系统仅支持简单查询和录入，无法实现缴费记录与就医档案的关联检索，审核人员需在多个系统间切换核对，增加业务办理耗时；二是数据共享不畅，与辖区内医院、社区卫生服务中心的档案数据未打通，核实参保人病史等信息时需线下调取，耗费大量人力时间；三是智能化程度低，档案分类、标引依赖人工操作，易错率较高，影响后续利用效率。

三、医保档案规范化管理的实施路径

（一）完善适配的管理制度体系

通过制度细化与机制创新构建适配性管理框架。首先，制定《医保档案管理操作手册》，结合参保结构细化档案分类标准，明确参保登记类、待遇核定类、异地就医类、基金征缴类、稽核审计类、特殊群体类 6 类重点档案的收集范围、保管期限和交接流程。例如，针对流动人口档案，增设“异地参保凭证电子扫描件”必填项，规定 3 个工作日内完成跨省档案线上核验；对灵活就业人员档案，实行 “季度更新制”，通过短信提醒参保人补充收入变动证明。其次，建立“双人双岗”审核机制，在档案接收环节设置初审和复审岗位，初审由窗口工作人员核对材料完整性，复审由档案管理员校验信息准确性，两类岗位相互监督。部分医保经办机构实施该机制后，档案材料完整率显著提升，错误率大幅下降；同时，每月开展档案管理质量抽查，将抽查结果纳入工作人员绩效考核并与奖金挂钩，进一步强化责任意识。

（二）优化全流程档案收集机制

需从前端、中端到后端实现全流程优化，这是保障档案完整性与服务精准性的关键举措。前端推行“一窗受理、全程指导”，在代办点配备档案指导专员，通过“线上培训+纸质指引”规范材料填写标准，同时开发档案材料预审小程序，参保人可拍照上传材料由医保经办机构后台提前审核，通过后再提交纸质版以减少退回率，部分医保经办机构试点后，代办点提交档案的一次性通过率明显提高；中端实现“线上线下同步归集”，对线下档案实行“日清日结”，每日下班前由专人归集当日产生的纸质档案，扫描生成电子副本后归档，对线上档案则优化系统接口，实现医保 APP、微信公众号等渠道的电子凭证实时同步至档案系统，确保线上线下档案同效同质，部分医保经办机构通过该方式大幅缩短了电子档案滞后时间；后端建立特殊群体“档案管家”制度，为 65 岁以上老年人、重度残疾人等群体配备由社区网格员担任的“档案管家”，负责档案材料的代收集、代更新和代查询，部分医保经办机构联合社区设立档案管家后，累计为特殊群体提供大量档案服务，解决了“办事难、存档难”问题。

（三）提升档案存储安全保障能力

档案存储安全是维护医保数据完整、保障参保人权益的重要基石，需通过系统性措施筑牢安全防线。分阶段改善存储条件，短期通过空间重构优化现有库房，采用“高频利用档案前置存放、低频利用档案异地托管”模式，将近 2 年的高频档案存放在经办机构库房，2 年以上的档案转移至档案馆代管，释放库房空间；长期争取财政专项资金，按照《档案馆建筑设计规范》新建标准化档案库房，配备恒温恒湿系统、智能灭火设备和红外防盗装置，满足未来 10 年的存储需求。同时，构建电子档案双备份体系，采用“本地服务器 + 云存储”双重备份模式，每日自动将电子档案同步至市级医保云平台，每月进行一次全量备份校验，部分医保经办机构实施后，电子档案存储可靠性显著提升，未再发生数据丢失事件；此外，对电子档案采用国密算法加密，设置操作权限分级，确保数据安全。

（四）推进信息化与业务深度融合

通过技术赋能实现档案管理与业务办理的协同高效。一方面，升级档案管理系统功能，开发 智能关联模块，以参保人身份证号为唯一标识实现多维度档案关联，支持缴费记录、就医明细、报销凭证的一键查询，使审核效率提升 40% ；同时增设自动标引功能，通过 OCR 识别技术提取档案关键信息并自动分类，将错误率降至 5% 以下，部分医保经办机构系统升级后，日均业务办理量明显增加，群众等待时间大幅缩短。另一方面，建立区域档案数据共享池，与辖区内定点医院、社区卫生服务中心签订数据共享协议，通过政务云平台实现就诊档案、慢性病管理档案等数据互通，授权范围内可直接调取使用，部分医保经办机构通过共享池核实慢性病病史，累计节省大量工时，提升了医保待遇审核的精准性。

四、结语

医保经办机构的医保档案规范化管理需立足实际，聚焦制度适配性、流程闭环性、资源保障性和技术实用性。通过制定针对性管理制度、优化全流程收集机制、改善存储条件、推进信息化融合等路径，可有效解决当前档案管理中的突出问题，提升医保服务效能。未来，随着医保全国统筹的推进，医保档案管理还需进一步向标准化、智能化、协同化方向发展，持续完善长效机制，为医保工作高质量发展奠定坚实基础。