1 例肺栓塞合并静脉血栓形成患者的个案护理分析

肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成是临床急危重症之一，起病急骤，进展迅速，严重威胁患者生命安全 [1]。疾病的发生往往与外科手术后的制动、血管内膜损伤以及血液高凝状态等有关。一旦血栓脱落堵塞肺动脉，可导致严重的呼吸困难、低氧血症，引发循环衰竭，救治过程争分夺秒。这不仅对医生的及时诊断规范治疗提出了极高要求 [2]，也对护理工作的预见性、精准性和连续性构成了严峻挑战。精心、细致的专业护理在稳定患者生命体征、预防并发症、确保治疗安全有效、促进患者康复方面起着不可替代的关键作用。从入院初期的紧急处理到治疗过程中的密切观察，再到恢复期的功能锻炼与健康指导，每一个护理环节都紧密关联着患者的最终结局[3-4]。本个案聚焦于 1 例因膝关节手术后制动诱发肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成的患者。该病例突显了外科围手术期静脉血栓栓塞症风险管理的重要性、发生血栓事件后实施个体化护理干预的迫切需求。通过对此例患者完整护理过程的深入剖析，探讨在面对此类病情复杂、变化迅速的急症患者时，护理人员如何高效执行医嘱、敏锐识别病情变化、有效落实各项护理措施，并科学管理潜在风险 [5]。为临床护理在处理类似复杂危重病例时提供借鉴。

1. 病例介绍

患者男性，42 岁，因“突发胸闷、心悸、晕厥 12 小时”于 2025 年 4月 15 日入院，患者入院前 12 小时突发胸闷、心悸伴晕厥，结合其 2025 年3 月24 日膝关节手术史及术后制动状态，高度提示静脉血栓栓塞症（VTE）风险。肺动脉 CTA 明确显示双肺多发肺栓塞，右肺中叶小气道病变及节段性不张，左腓静脉完全闭塞性血栓形成（STENOSIS 100% ），超声心动图证实右室增大、肺动脉高压（ PASP=41mmHg ），构成肺栓塞及深静脉血栓形成的完整诊断链。鉴别诊断方面，通过动态心电图监测排除急性心肌梗死，胸部影像学排除气胸，进一步强化诊断特异性。入院后转入 ICU，即刻启动抗凝治疗（克赛 0.6ml Q12h），辅以高流量氧疗、心率控制及容量管理。治疗初期（4 月 15-17 日），患者氧合指数（OI）从 412.5mmHg 提升至446.7mmHg ，胸闷心悸症状缓解，但凝血指标异常（APTT 47.6s，D- 二聚体 6.27mg/L ）提示高凝状态持续。至 4 月18 日，氧合指数OI（ 406.7mmHg ），高敏肌钙蛋白 T 降至 0.04ng/mL ，纤维蛋白原持续升高（ 4.81g/L ），反映肺动脉阻塞减轻、右心负荷下降。4 月 19 日复查肺动脉 CTA 显示血栓负荷显著减少，双肺动脉干及多叶段充盈缺损较前消退，仅残留少量胸膜下条索影，证实抗凝治疗有效。治疗期间密切监测出血风险及血栓进展。尽管 D-二聚体呈下降趋势 6.27⟶2.39mg/L ），纤维蛋白原有所下降（ 4.74g/L ），需警惕抗凝过度与血栓复发双重风险。血管外科会诊认为暂无需植入下腔静脉滤器，但强调需维持制动、抬高患肢等预防措施。4 月 19 日转骨科前最后一次评估显示，患者已从高流量氧疗过渡至鼻导管吸氧，氧合指数达596.6mmH_B^α ，24 小时出入量平衡（ -158.8ml ），未见新发器官灌注不足表现。基于病情稳定及血栓溶解趋势，4 月 19 日转骨科继续专科治疗。转科时需注意：1）维持抗凝疗程，普外科建议至少 3 个月规范抗凝；2）动态复查双下肢静脉彩超（4月19日复查仍示左腓静脉完全闭塞）；3）监测BNP（ 740pg/ mL）及肌钙蛋白趋势，评估右心功能恢复的情况；4）关注脂肪肝（ALT50U/L）与肾功能（肌酐 67umol/L）指标，防范抗凝药物肝毒性及肾排泄负担。

2 护理内容：

2.1 体征监测 持续密切观察患者心率、心律、血压、呼吸频率、深度及血氧饱和度等生命体征变化。特别关注有无新发胸闷、心悸、胸痛、呼吸困难加重或头晕等不适。每日定时测量体温。注意观察患者神志、面色及末梢循环情况，警惕循环衰竭或休克征象。准确记录 24 小时出入量，维持液体平衡。留意肢体感觉、活动度及皮温变化，警惕新发血栓可能。

2.2 吸氧管理 护士需确保患者持续有效吸氧。根据医嘱设定氧流量或氧浓度，使用高流量系统或鼻导管时，需保证管路固定妥当、通畅无打折，鼻塞大小合适避免压迫。每日更换湿化瓶及灭菌水，保持湿化有效。密切观察患者血氧饱和度，评估氧疗效果，观察患者胸闷、气促症状是否缓解。协助患者采取舒适体位，如半卧位以利呼吸。当医嘱调整氧疗方式时，需平稳过渡，并继续密切监测氧合状况。

2.3 皮肤护理 护士需加强皮肤保护，预防压疮。患者因制动及病情影响活动能力，需特别关注骨隆突处皮肤，如骶尾部、足跟、肘部。至少每 2小时协助患者翻身一次，动作轻柔平稳，避免拖拽摩擦皮肤。保持床单位清洁、干燥、平整无皱褶。每日温水清洁皮肤，尤其注意易出汗部位和皮肤皱褶处。检查受压部位皮肤颜色、温度及完整性，有无压红、破损。对于患肢左下肢，在抬高和穿着弹力袜时，需检查袜缘及足部皮肤情况。

2.4 饮食指导 提供均衡易消化饮食。鼓励多饮水，保持充足水分摄入，利于血液循环及预防便秘。建议选择富含膳食纤维食物如蔬菜水果、全谷物，促进肠道蠕动，避免排便用力增加腹压。饮食宜清淡少油，避免高脂、坚硬或刺激性食物。抗凝期间需注意某些食物，如大量绿叶蔬菜、动物肝脏可能影响药效，告知患者遵循医护建议，保持饮食相对稳定。

2.5 活动管理 严格遵循医嘱执行制动要求。当前阶段，协助患者绝对卧床休息，左下肢严格避免主动活动及用力，严禁按摩挤压患肢。指导并协助进行健侧肢体及上肢的床上被动或主动关节活动，预防肌肉萎缩及新发血栓。指导患者进行深呼吸练习。所有活动需在护士指导和协助下进行，动作缓慢轻柔。后续根据病情进展、医生指示，逐步调整活动强度。

2.6 患肢护理 对左下肢深静脉血栓进行重点护理。保持患肢抬高，高于心脏水平约 20-30cm ，促进静脉回流，减轻肿胀。避免在患肢进行静脉穿刺或测量血压。确保医用弹力袜正确穿着，平整无皱褶，松紧适宜，每日检查皮肤状况及肢端血运、皮温、颜色、感觉、足背动脉搏动。观察并记录患肢周径变化，对比健侧，评估肿胀消退或进展。

2.7 抗凝护理 护士需精准执行抗凝治疗并密切观察。严格按时按量皮下注射抗凝药物，注射部位需规范轮换，腹部、大腿外侧等，注射后按压时间足够（ 3-5min ），观察注射点有无瘀斑、硬结或血肿。注意观察患者全身有无出血倾向，观察皮肤黏膜、牙龈、鼻腔有无出血点、尿液颜色有无变红、粪便颜色有无发黑、呕吐物有无咖啡色物。避免不必要的穿刺操作，操作后延长按压时间。准确记录用药时间及部位。

2.8 出入量管理 护士需精确记录 24 小时出入液量。所有经口摄入的液体、食物含水量及静脉输液量需准确记录为“入量”。所有排出量包括尿量、呕吐物、引流液、粪便含水量等均需准确测量记录为“出量”。使用有刻度的量杯或尿壶测量。关注尿量变化，评估肾脏灌注情况。定时总结出入量，评估是否平衡。遵医嘱控制输液总量及速度，避免过快加重心脏负担，尤其是存在右心功能不全时。

2.9 健康教育 护士需对患者及家属进行针对性教育。重点讲解按时按量服用抗凝药物的重要性，明确漏服的危害，教会识别出血迹象并立即报告。强调严格遵循活动与休息指导，解释制动和逐步活动的意义。指导出院后正确穿戴弹力袜的方法及注意事项。告知饮食原则及预防便秘的方法。解释定期复查凝血功能、下肢静脉超声等检查的必要性。强调避免碰撞外伤，使用软毛牙刷。明确转科后的护理重点，告知随访要求。

3. 小结

对本例肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成患者开展全面、动态的护理实践，深刻体会到多维度、个体化护理干预在危重症管理中的核心价值。患者从入院时显著的胸闷、心悸、低氧状态，到治疗后期生命体征趋于平稳、氧合明显改善并顺利转科，这一转归过程充分印证了及时有效的医疗救治与精细化护理协同作用的重要性 [6-7]。护理工作的核心在于紧密围绕疾病特点与患者需求，实施精准管理。患者最终能安全转至骨科继续治疗，正是护理工作有效落实、各环节无缝衔接的有力体现，也彰显了多学科协作在复杂疾病管理中的优势 [8-9]。该案例的护理实践再次强调，面对肺栓塞这类急危重症，护理人员必须具备扎实专业技能。只有将规范化的护理常规与患者病情紧密结合，实施预见性护理，动态评估效果 [10]，才能确保护理措施真正发挥效能，最终助力患者走向康复。

参考文献：

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