如何规范抗菌药物的合理使用和提高病原学送检的探讨

根据 2023 年我院抗菌药物使用不规范，使用率为 60% 以上，使用前病原学送检率不到 40% ，病原学送检率低。主要体现在：一是临床医生思想认识不足，习惯性采取经验用药；二是微生物实验室细菌培养结果完成慢，影响抗感染治疗；三是留取标本不规范；四是对抗生素使用前病原学送检无明确的奖惩规定。

制定管控措施：

1. 建立长效抗菌药物管理机制[1]

1.1 药剂科 药剂师人员 $$ 专业管理 $$ 建立长效机制；1.2 院感科与临床医生主动筛查和干预，开展抗生素的有效管理；1.3 成立抗菌药物管理委员会，院长为抗菌药物管理的第一责任人，科主任为科室抗菌药物使用的第一责任人。开展常态化、精细化和科学化管理，促进合理应用、遏制耐药，减少不合理医疗支出。1.4 各科科室医生集中检查病例，医院抗菌药物临床应用专家组开展每月点评。抗菌药物管理小组审核和总结。反馈给科室和临床医师。1.5 按照三级医院创建标准抗菌药物治疗前病原学送检 ⩾50% 的标准要求；不达标纳入月考核管理。

2. 抗菌药物小组的组成

2.1 管理工作组和专家小组：由专科副高以上专家、高年资主治医师、医务科、药剂科、院感科、微生物实验室、信息中心、护理部、质控科、特殊使用级会诊专家组组成。

2.2 抗菌药物管理委员会主要管理人员组成：分管院长：主任医师、医务科科长、药剂科科长及专职药师、院感科科长；检验科微生物实验室人员。明确各各自工作职责，其中重要的是院感科参与点评、监测和干预。

3. 转变理念

3.1 抗菌药物管理

3.1.1 细化制定抗菌药物管理制度、抗菌药物管理小组月度例会等。

3.1.2 药剂科制定抗菌药物分级目录、抗菌药物购销管理。

3.1.3 规范临床抗菌药物的使用权限、每月抽查病例进行抗菌药物病原学送检及使用点评、门诊处方点评、考核。

3.1.4 强化人员培训、全院医务人员每年集中培训 2 次、临床科室每月开展专项培训学习。

3.2 常态化管理 全院参与，坚持一月一次抗菌药物病原学送检检查和应用点评；各管理部门结合行政和专业特点确定工作职责；全院医生参与提高医生抗感染水平，及临床医师诊疗水平。提高医院效益、社会效益及个人效益。

4. 信息助力抗菌药物管理

4.1 门诊药品预警及控制：口服药类药品预警及控制，抗菌药物、单次限量用药、红黄线预警及控制；输液类药品预警及控制，按天和按月预警；及处方金额控制用药规范集成。

4.2 住院药品预警及控制；抗生素药品控制，特殊抗菌药物审批，I 类切口抗生素的超时记录。

4.3 处方、医嘱点评；门诊处方点评，抗菌药物病原学送检统计分析及用药分析，可链接病人病情摘要、病程记录、检验检查等信息。

4.4 抗菌药物病原学送检情况及抗菌药物使用分析每月按时分析并在质量管理月刊发布。

5. 规范临床医务人员对微生物标本的正确采集[2]

即使经验用药也应在取得病原学结果后及时调整 , 规范采集标本遵循的基本原则

5.1 在抗菌药物使用前采集标本。临床疑似感染的患者，必须先采集微生物标本送检，再使用抗菌药物进行治疗。

5.2 无菌部位的标本更具有临床价值，有菌部位采集的标本需要清除正常菌群和定植细菌才有意义。应尽量送检无菌部位的标本，尤其是血培养。如下呼吸道（痰液标本）、鼻窦、皮肤伤口等处的正常菌群极易污染标本。因此，从这些部位采集标本，要尽可能降低这些部位正常菌群或定植细菌对标本污染的可能性。

5.3 对于每一份标本，实验室都需要了解该患者和标本的详细信息以及医生的送检目的。申请单的内容应包括：患者信息：姓名、性别、年龄、患者住院号、申请科室、申请医生；

5.3.1 标本信息：标本类型、采集日期及时间、采集部位、采集方法；

5.3.2 临床诊断；

5.3.3 检测目的，尤其是一些特殊检测项目并备注是否已使用抗菌药物等。

5.4 严格无菌操作。应严格执行无菌操作，避免标本被污染。盛放标本的容器须经灭菌处理。灭菌宜采用压力蒸汽等物理灭菌方法，不得使用化学消毒剂灭菌。采集无菌标本时应注意对局部及周围皮肤的消毒。如使用消毒液消毒皮肤，须作用一定时间，待其干燥后采样。

5.5 所有标本采集后都应尽快送往实验室，多数标本应在 2 小时内送达。有些样本量小的标本应在采样后 15-30 分钟内送达。实验室应与临床共同设计标本采样和送检的流程，在人力、物力上保证标本可按要求送达实验室。

5.6 检验科每月汇总各科室微生物标本的采集质量及阳性标本数量，以通报下发科室。

结果：应用 PDCA 管理模式，院感科月计划，周安排重点关注抗菌药物前病原学送检及用药的合理性，每月反馈科室。科室结合反馈数据，查找科室存在的问题，将整改措施反馈院感科，院感科、药剂科及检验科汇总分析后制定有效的实施计划并下发，不定时针对性的进行点评和检查达到持续改进，科室之间也相互借鉴，经过有效的管理，2024 年抗菌药物使用率为 50% ，抗菌药物治疗前病原学送检率每月均达到了三级医院创建标准 ⩾50% 要求，对发生医院感染的患者，病原学送检为 100% 。微生物标本的采集质量和阳性检出率也明显提升，进一步实现精准医疗，保障医疗安全的目标。

参考文献：

[1] 国卫医研函 [2021]198“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检 率”专项行动指导意见

[2] 临床微生物标本规范化采集和送检中国专家共识