居民健康档案规范化管理在社区医院中的应用与挑战

引言

健康档案管理是目前完善的公共卫生服务体系中不可或缺的一部分，它是实现个体化的健康管理、医疗服务合理分配与提高服务质量的有效方式；对于居民来说，社区医院是第一个接诊点，因此社区医院具有良好的健康档案管理水平会增加人们的医疗获得感以及满意度；对社区医院来说，统一的标准，全面的内容、动态更新的数据是建立和完善一个覆盖全体人群的健康档案的过程。第三，在居民健康需求增加的同时，社区医院健康档案数据整理较为繁琐，制度不够健全，信息系统不够完善。

一、居民健康档案规范化管理的基本要求

1.1 档案的内容结构应具有完整性和条理性

规范化的关键是档案数据结构统一和信息内容全覆盖。健康档案需要包括：基本信息、既往史、家族史、体检情况、疫苗接种情况、慢性随访记录、危险因素评价、健康指导、体征等内容构成覆盖一生的完整健康信息。按照国家统一模板、统一标准信息填写，保证医务人员填写和使用的同一性和可比较性；并借助系统化方法和运用智能管理信息系统，以编码、分类和节点等方式实现对信息项的动态管理，使条目逻辑关系清晰、层级分明，从而支撑健康管理需要的信息数据。

1.2 数据的采集和录入应该精准、及时

健康档案建立需要有健康档案的信息采集过程规范，需要有数据实时更新的过程管理；医务人员采集健康信息要按规定的程序核实记录，不能凭主观判断，也不能重复登记；每次到院就诊、随访、体检都有新信息要随时录入更新；对于特殊人群比如高血压、糖尿病、孕产妇等，则可以设定周期性更新机制，并将定周期定时提醒和预警通知同步到相关工作人员，动态管理和实时更新档案；档案内容真实性及时间匹配性是保障档案有效性和可操作性的基础。

1.3 建立规章制度保证档案工作有规可循

为了使健康档案管理工作实现稳步发展，需要构建档案建档、使用、更新、保密等工作全流程制度，档案管理要落实到人头，并设置专人负责档案的审核、维护；制度建设需要有数据录入标准、信息调阅权限、档案维护周期等内容，并要建立全封闭式循环管理制度，借助于制度约束、权责到人、监督制约和闭环管理，提升工作管理规范，防止出现因信息遗忘和失误导致的健康档案管理工作失误、数据存档失误等情况发生，强化健康档案管理工作的可延续性和稳定化发展。

二、社区医院实施档案规范化管理的主要路径

2.1 信息化平台建设为管理提供技术支撑

现代健康档案管理高度依赖信息化系统的技术能力。社区医院应构建功能完备、操作便捷的健康档案管理平台，涵盖数据采集、自动校验、信息查询、统计分析等功能模块，实现从纸质管理向数字化转型。系统平台应具备多端对接能力，实现与区域卫生信息平台、公卫系统、医保系统等平台的数据互通，提升服务效率。

2.2 医务人员能力培训夯实管理基础

健康档案管理水平与医务人员的业务素质密切相关。社区医院应定期组织档案管理专题培训，提升医护人员对档案内容结构、数据录入规范、隐私保护等内容的理解与掌握。培训内容应贴近实际操作，结合平台演练、标准化流程指导、错误案例讲解等方式，增强岗位适应性。

2.3 健全考核监督机制保障管理成效

规范化管理成效的重要保证就是做好考核监督的工作，完善考核机制，如制定社区医院档案质量考核制度，并采取抽查、数据比对以及使用反馈等途径考核档案的完整性、及时性以及可用性；采用电子系统后台监测、人工复核及第三方评价等形式加强考核监督。发现问题责任追究并通报整

改，真正将档案工作落实到位。

三、居民健康档案规范化管理面临的现实挑战

3.1 数据的碎片化和重复采集问题非常严重

社区医院由于负责健康档案管理存在很多平台并行采集的情况，信息分装在不同的平台上，未进行系统性的归集整理，造成内容重复、版本不一、归档混乱的现象；同时有些居民到不同的就医场景下的信息无法实现自动同步，仍需反复地提供同样的资料信息，不利于改善服务感受；系统之间没有统一的标准接口，由于数据结构常见存在着差别大、格式不一致的问题使得数据难于聚合。

3.2 信息系统不够完善且可操作性较差

目前部分社区医院使用的信息平台出现性能不佳、平台界面不够新潮等现象，导致健康档案管理的功能未完全发挥，有的信息系统缺乏智能提示和信息校验等基础功能，数据录入过程耗时较多、工作负担重，出现逻辑差错或者漏填情况几率较高。各系统之间没有一个统一的整体架构，系统的数据进口、数据出口衔接不好，整个过程不能很流畅地连贯。

3.3 由于职责分摊不清，难以执行相关制度

部分社区医院将健康档案管理未纳入系统化的岗位责任制内，管理人员少且职责不清现象严重；缺少明确的分工标准，各科室之间在档案创建、档案维护、档案更新上衔接困难，产生档案数据重复，档案信息遗失、更新滞后等问题；制度建设方面无档案管理办法或已制定但未严格执行，没有档案管理办法的具体规范，造成实际操作过程中缺少依从性；没有经过系统的培训就直接进入工作岗位的新人员，因为工作人员多为兼职或少人员，平时较少接触档案业务工作，不同的人员有不同的做法，工作人员操作水平有高低，造成档案数据质量参差不齐。

3.4 资源配置不合理影响管理效率

一般情况下，基层社区医院对于健康档案管理工作没有足够的资金、人力和技术的支持，缺乏完善的基础设施和软硬件设施条件。有的单位甚至连独立的服务器、存储备份系统、网络信息安全设备都没有，数据易受外力侵扰。加之，办公终端配置落后，数据信息处理速度慢，不能及时完成档案数据的入库以及查询应用。工作人员没有单独的专设的健康档案管理工作岗位，档案管理工作都是由工作人员兼职来完成，许多工作任务繁杂、责任难落，所以在没有专人负责的情况下，就很容易出现档案建设工作变成附加任务的现象，如前所述往往重视业务不重视档案工作。

结束语

居民健康档案是实行精准医疗、开展健康管理、提高公共服务质量等工作的重要依据，规范化的居民健康档案管理对促进社区医院的服务能力有至关重要的作用，从多角度着手构建完整数据库结构、完善制度建设、打造良好的信息服务平台和加强对服务人员的业务培训是使健康档案真正投入运用的良好手段，不过现实中也存在诸如系统不够健全、管理责任边界不清晰、可用资源有限等诸多困难阻碍着档案发挥积极作用。

参考文献

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