DRG支付政策改革下某三甲专科医院儿科医疗费用变化及其影响因素分析

【摘 要】：目的：本研究以某三甲专科医院2018年至2023年的儿童病例数据为依据，主要从药品费用占比和医疗耗材费用占比两个维度，深入分析了儿科医疗费用的构成及其演变趋势。研究结果显示，儿童患者的药品费用占比和医疗耗材费用占比普遍高于成人患者，并且在不同疾病种类和不同年龄阶段之间表现出显著的差异性。通过对药品和医疗耗材使用情况的细致剖析，本研究针对当前儿科医疗费用控制领域所面临的挑战，并针对性地提出了改进建议，旨在为医院管理者在制定相关政策时提供有价值的参考。方法：本研究采用文献研究法、案例分析法和定量分析法相结合的多维度研究方法。首先，通过文献研究法系统梳理DRG支付方式下儿童病种的相关政策和研究现状；其次，选取某省级妇幼保健院2018-2023年的儿童病例数据作为案例，采用定量分析法对药占比、耗占比及费用构成进行深入分析；最后，结合典型案例，探讨DRG支付对儿科医疗资源配置和诊疗行为的影响。结果：DRG实施后，总费用、药品费用、耗材费用、实验室诊断费用均降低，医疗服务费用、影像学诊断费用均增加；相较于2020年，2021年患儿住院次均费用同比较上一年度下降-5.65%，相较于2021年，2022年患儿住院次均费用同比较上一年度下降-7.95%，相较于2022年，2023年患儿住院次均费用同比较上一年度下降-1.59%；相较于2020年，2021年住院患儿满意度上升0.81%；相较于2021年，2022年患儿住院满意度上升0.59%；相较于2022年，2023年患儿住院满意度上升0.18%。结论：DRG支付成为医保支付方式改革的重要抓手，正深刻影响着公立医院的运营与发展，其在公立医院高质量发展中的功能值得探析。

【关键词】：DRG；政策变更；医疗费用

1.前言

1.1研究背景

随着医疗改革的深入推进，DRG（诊断相关分组）支付方式逐步在我国各级医院推广应用，尤其是在公立医院中，DRG支付模式的实施已成为医保支付制度改革的重要方向。儿科作为特殊的医疗领域，其疾病谱复杂且治疗需求多样，对医院管理、资源配置以及医疗费用控制提出了前所未有的挑战。儿童疾病的高药占比和高耗占比，及其对医疗资源的特殊需求，直接影响了DRG支付模式的实施效果。特别是儿科领域，儿童患者的疾病类型、治疗方式以及药品耗材的使用均存在与成人患者显著不同的特点，这使得在DRG支付改革的背景下，儿科医疗费用管理成为一个复杂的课题。因此，深入研究儿童病种在DRG实施中的现状及问题具有重要的现实意义。

1.2研究意义

1.2.1理论意义

本篇文章通过系统分析儿童疾病谱的复杂性、诊疗行为的特殊性以及医疗资源消耗的差异性，儿童病种在DRG支付下的医疗费用构成。医疗费用控制是DRG支付方式的核心目标之一，但儿童病种的高药占比和高耗占比使得传统的费用控制理论在儿科领域面临局限性。本研究通过定量分析儿童病种的药占比和耗占比，为医疗费用控制理论在儿科领域的应用提供了新的视角。同时，研究提出的动态调整支付标准、优化分组方案等建议，为费用控制理论的实践创新提供了参考。儿科医疗资源的合理配置是保障儿童健康的重要前提。

1.2.2现实意义

本文通过分析儿童病种的药占比、耗占比及费用构成，研究提出了加强合理用药管理、优化耗材使用、完善成本核算等具体建议，为医院优化儿科病种管理提供了可操作的实践指导。

1.3 研究方法

1.3.1数据来源

通过收集、整理、分析某三甲专科医院2021-2023年儿童DRG病例数据。总样本量为89111例，DRG支付政策改革下某三甲专科医院医疗费用变化、患者满意度提升及其影响因素。

2.具体方法

2.1文献研究法

通过“中国知网CNKI”“万方数据库”“维普中文期刊数据库”进行查找学术论文，通过分析相关著作期刊和相关法律法规，查询政务公开网站数据，了解目前国内外的情况以及理论数据，进行相关数据的收集。

2.2影响因素分析

2018-2023年期间，医院受到政策、经济、社会和技术等多方面因素的共同影响。首先，政策因素是推动DRG改革的核心动力。国家医保局推行的DRG/DIP支付方式改革显著提高了医院的成本控制意识，医疗费用增长率得到有效控制。这一改革通过将医疗服务从传统的按项目付费转变为按病种付费，从根本上改变了医院的运营模式和激励机制。在DRG支付方式下，医院不能再通过增加服务项目或延长住院时间来获取更多收入，而是需要在保证医疗质量的前提下，通过优化资源配置、提高诊疗效率来控制成本。这种支付方式的转变促使医院从粗放式管理向精细化运营转型。DRG/DIP支付方式通过以下机制实现了医疗费用的有效控制：首先，它设定了每个病种的支付标准，医院在收治患者时需根据这一标准进行成本核算和管理。如果实际成本低于支付标准，医院可以获得结余；反之，则需承担亏损风险。这种机制倒逼医院加强内部管理，减少不必要的检查和治疗，避免过度医疗。医疗费用增长率得到有效控制。

2.2.1经济因素

经济因素对儿科DRG实施的现实影响呈现双重效应：一方面，医疗费用持续增长与药品耗材价格波动形成的双重压力，迫使医疗机构在成本管控与质量保障之间寻求动态平衡；另一方面，虽然通过国家药品集采和耗材谈判机制有效降低了部分常规医疗成本，但对于儿科领域特殊用药的支付标准适配性不足问题仍未得到根本解决。值得注意的是，像诺西那生钠这类经国家谈判纳入基本医保目录的高值特效药，虽显著减轻了患者经济负担，但由于现行DRG支付标准未能充分覆盖其治疗成本，导致临床科室面临严峻的运营压力。当前形势下，如何既保障脊髓性肌萎缩等罕见病患儿持续获得诺西那生钠等创新药物治疗，有效延长生存周期并改善生活质量，又妥善应对高值药品耗材使用带来的费用管控挑战，已成为医疗机构亟待破解的运营管理难题。这一矛盾凸显出现行医保支付体系在支持儿童重大疾病治疗方面仍需进一步优化调整的现实需求。

2.2.2社会因素

社会因素方面，儿童疾病谱的变化和患者需求的升级对DRG实施提出了新的挑战。此外，家长对医疗服务质量的期望值提高，跨区域就医比例上升，重症患儿集中流向大医院，进一步加剧了医疗资源分配的不均衡。

在社会学维度，儿科DRG的实施正面临三重结构性挑战：首先，儿童疾病谱系从传统传染性疾病向先天性疾病、罕见病及慢性病的转型，推动着诊疗模式向精准化、个体化方向演进；其次，患儿家庭对诊疗技术前沿性、服务可及性及就医体验产生迭代升级的需求；再者，跨区域医疗资源虹吸效应加剧了资源配置矛盾——数据显示三级儿童专科医院接诊的重症及疑难病例占比持续攀升。这种多维度的社会变迁对DRG支付体系形成复合压力：既需应对疾病复杂化带来的成本测算难题，又要回应公众对优质医疗资源的公平性诉求，还需平衡分级诊疗制度与患者自由择医权之间的张力。特别值得注意的是，DRG固有的标准化支付特性与儿科疾病个体差异显著的临床现实之间，正逐渐显现制度适配性缺口，这要求支付体系设计必须纳入社会学视角，建立更具弹性的人本化调整机制。

2.2.3技术因素

在技术革新驱动医疗数字化转型的背景下，儿科DRG管理正面临技术赋能与适配障碍并存的复杂态势。智能决策系统与大数据分析平台的深度应用，显著提升了病案首页质控、费用监测及分组预测的智能化水平。然而，儿科特有的临床复杂性导致现行ICD编码体系面临三重适配困境：其一，先天畸形、遗传代谢病等儿童高发疾病的亚专科分类颗粒度过粗；其二，生长发育动态变化特征在现有编码维度中缺乏系统体现；其三，罕见病诊疗路径的特殊性难以匹配标准化的分组逻辑。

2.2.4 结果数据分析

（1）住院次均费用同比较上一年度同比下降率分析

本次研究之中发现，实施DRG支付方式后，相较于2020年，2021年患儿住院次均费用同比较上一年度下降-5.65%，相较于2021年，2022年患儿住院次均费用同比较上一年度下降-7.95%，相较于2022年，2023年患儿住院次均费用同比较上一年度下降-1.59%。由此可见，实施DRG支付方式，前两年费用性同比下降率较大。

（2）患儿住院满意度分析

本次研究之中发现，实施DRG支付方式后，相较于2020年，2021年住院患儿满意度上升0.81%；相较于2021年，2022年患儿住院满意度上升0.59%；相较于2022年，2023年患儿住院满意度上升0.18%。由此可见，实施DRG支付方式，前两年患儿住院满意度提升较高。

3.讨论

综上所述，实施DRG支付方式后，患儿住院次均费用同比较上一年度同比下降率较大，且患儿住院满意度得到提升。在政策规制、经济杠杆、社会诉求与技术革命四维协同作用下，儿科DRG改革已进入制度创新与临床实践深度磨合的关键阶段。要实现儿童健康服务体系的结构性升级，需构建多维联动的系统化解决方案，只有将制度设计的精准性与技术创新的包容性深度融合，方能真正构建起以儿童健康结局为导向的价值医疗新生态。

4.研究总结

随着DRG支付方式在我国逐步推广实施，儿科领域的医疗费用控制面临新的机遇与挑战。通过本文的研究，我们发现，儿科病种在DRG支付改革中的特殊性使得传统的费用控制方法在实际应用中存在较大的局限性，尤其是在药品和耗材的高占比方面。尽管DRG支付改革有效地控制了总医疗费用的增长，并优化了医疗资源配置，但在实施过程中，特别是针对特殊药品和耗材的支付标准仍然存在不匹配的问题，这对医院的运营管理构成了挑战。

本文的研究结果表明，实施DRG支付方式后，患儿住院次均费用同比较上一年度同比下降率较大，且患儿住院满意度得到提升。由此可见，随着儿科疾病谱的多样化，特别是先天性疾病、罕见病等儿童高发疾病的治疗需求日益增加，现行的DRG支付模式亟需进行适应性调整。这不仅要求医保支付标准更加精准，还需要在政策设计中加入更多的弹性，适应儿科特有的疾病模式和治疗需求。

总结来看，DRG支付方式已经在我国医疗体系中发挥了重要作用，并在推动医院运营管理精细化和高质量发展的过程中起到了积极的作用。然而，如何更好地适应儿童疾病的特殊性，如何在确保医疗质量的前提下实现医疗费用的有效控制，依然是当前和未来医疗改革中亟待解决的关键问题。本文提出的通过动态调整支付标准、优化分组方案等建议，为未来DRG支付模式的完善和儿科医疗费用控制提供了切实可行的方案。医疗机构在未来的发展过程中，应进一步深化DRG支付模式的应用，推动高质量发展的战略目标，确保医院能够在不断变化的政策环境中保持稳步发展。

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