PDCA 循环在提高手术人员外科手消毒正确性的应用

WHO 颁布的《医疗机构手卫生指南》[1] 综述了外科手准备重要性的证据，强调患者安全第一。通过外科手消毒能够有效抑制病原体的传播，防止术后感染 [2]。外科手消毒是指外科手术前医护人员用流动水和洗手液揉搓冲洗双手、前臂至上臂下 1/3，再用手消毒剂清除或者杀灭手部、前臂至上臂下 1/3 暂居菌和减少常居菌的过程 [3]。我院 2023 年 7 月 -11 月，通过手术室视频开展随机监测，发现部分手术人员外科手消毒操作不规范，针对这一问题，应用 PDCA 循环进行改进，通过计划（Plan，P）、实施（Do，D）、检查（Check，C）、标准化和持续改进（Action，A）[4-5]，对手术人员的外科免冲洗手消毒的规范进行质量持续改进，下文中简称外科手消毒，取得一定的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 参加手术的工作人员，包括手术医生、洗手护士、实习护士、实习进修医生、外器跟台人员，以 2023 年 7 月 25 日—9 月 30 日参加手术的的人员 300 人为改进前组；11 月 1 日—30 日参加手术的的人员240 人改进后组，人员在性别、年龄、职业、职称均无统计学意义。（P>O.05）

1.2 方法

1.2.1 计划阶段（P） 成立 P DCA 小组小组 感染管 染管理专职人员、感控护士、感控医生组成；拟定活动计划表， 依据《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2 手术人员外科手消毒的操作全过程，统计操作步骤 90% 为目标值 ， 低于其值为确定主 分析法进行要因分析，以80/20 控不足、手消毒图不醒目；（5）制定措 划 基于临床 建立反馈机制；多元化的培训与考核；改进外科手消毒的相关设施

1.2.2 实施阶段（D）修订感管分级管理制度、外来人员培训管理制度，建立有效反馈；编制相关培训图文，拍摄外科手消毒操作视频，开展手术科室培训与考核；修改醒目外科手消毒流程图、维护洗手池周边摄像设施等。

1.2.3. 检查阶段（C）感控监测成员通过视频监控对手术人员手消毒操作正确性、用问卷星线上考核外科手消毒相关理论、外科手消毒细菌监测，定期汇总结果反馈个人及通报科室。

1.2.4 处理阶段（A）对确认有效果的措施实施标准化，完善外来人员跟台感控能力评价制度、外科手消毒分级督查制度等。对内科外科化的发展，纳入同质化的管理纳入下一个PDCA 循环。

1.3 评价方法 运用调查表统计参加手术人员在 13 项外科洗手与消毒步骤的正确率，对低于外科手消毒目标值>90% 的单项，进行人群分析；运用问卷星对外科手消毒准备、流程、时间、原则等20 题理论进行考核；依据 GB15982《医院消毒卫生标准》[6] 外科手消毒细菌菌落总数≤5cfu/cm2 为合格，监测外科手消毒的效果。1.4 统计学方法 运用 SPSS20.0 统计软件分析数据，计量资料采用均数、标准差表示；计数资料以百分数（%） 表示，组间比较采用卡方检验， 以 P<0. .05 为差异有统计学意义。

2．结果

2.1 确定外科洗手与手消毒的主要问题步骤 对 300 名参加手术人员开展随机视频监测，在外科洗手及手消毒步骤 13 项中，“左右手指尖浸泡 ⩾5s^′′ 步骤正确率分别 73.6%、75%，低于本院外科手消毒目标值，确定为主要问题步骤。见表1。

表1 300 名参加手术人员外科洗手及手消毒步骤调查情况 1% ）

2.2 问题步骤“左右手指尖浸泡≥ 5s”不足的人群正确率对比 针对主要问题步骤改进前 300 人手术人员中，其本院医生、实习进修医生、外器跟台人员操作正确率分别 46.8%、72.9%、80% ；改进后 240 人手术人员中，本院医生、实习进修医生正确率分别提升至 92%、90%（P<O.05），差异具有统计学意义、外器跟台人员正确率提升至 100%（P=0.053），符合医院制定目标值、两组护士包括本院与实习护士均达标，与手术室护理人员日常扎实感控培训与带教密不可分。见表 2。

表2 参加手术人员在“左右手指尖浸泡≥ 5s”步骤的监测对比

2.3 手术人员外科手消毒理论知识的知晓率 改进前后分别在 7 月与 11 月随机抽取参加手术人员进行外科 手消毒问卷考核 ， 改进后手术人员外科手消毒理论知识知晓率高于改进前 （P<0.05）， 见表 3。

表3 手术人员外科手消毒理论知识评分对比（分， ）

2.4 手术人员外科手消毒细菌监测合格率对比 回顾改进前 _1^-7 月共抽查 70 名人员外科手消毒细菌监测 ， 检测不合格 3 人次 ， 合格率为 96.00% ；改进后抽查 9-11 月 40 名手术人员外科手消毒细菌监测 ， 合格率100.00%， 高于改进前 （P⟨0.05） 。

3 讨论

我国发布《医务人员手卫生规范》 细化了外科免冲洗手消毒方法 ， 要求“指尖浸泡在手消毒液 究显示 ，手术完成之后约18.3% 的 术前应严格执行外科手消毒。手术室为感染 过程管理，发现外科手消毒不规范主要 群本院医生、实习进修医生、外器跟台人员 ：管理制度不完善、监督反馈欠缺、培训效 效益性、经济性三个维度进行对策整合，联合手术系统落实措施并验

完善分级管理制度，建立反馈机制。实习进修人员、外器跟台人员流动性强的特点，细化科室实习进修人员感控带教内容，建立实习进修人员培训与考核档案，手术室制订外来人员跟台感控能力评估制度，到责任到人；建立分级量化管理模式，感管处专职员、手术室感控组员每月定量督查外科手消毒规范；改进期间加强公开、可直视观察，向手术者说明监测意义，旨在培养规范行为；感管处每月将结果反馈科室，每季度分析汇总于院周会汇报，督查整改形成闭环管理。

多元化的培训与考核。罗逸等研究 [8] 视频播放与情景模拟在手术室院感知识培训中具有提升医护人员的院感知识认知度与操作实践作用。手术室制作外科手消毒教学视频于手术室更衣室循环播放，供大家学习；感管处将《医务人员手卫生规范》重点关键点纳入应知应会内容，制定培训考核计划，发布 OA 系统推送各科室，由感控医生 / 护士进行科内相关感控培训，考核成绩报送感管处；感管专职人员对问题多的科室开展进科室感控培训，并现场考核；跟踪评价科室对实习、进修人员外科手消毒、无菌技术等感控的培训与考核落实效果。改进后本院医生、实习进修医生外科手消毒步骤正确率均提升（P<0.05），实习进修医生组正确率 90%，临界医院制定的目标值，考虑存在人员更换批次不同步，归属感不强，科室培训与评价工作有待进一步改进提高。外器跟台人员正确率提升至 100%，P=0.053 虽没有统计学意义，已达到医院的目标值，故改进措施有效。外科手消毒理论知晓率本院医生、实习进修医生、本院护士、实习护士均提升，有显著差异（P<0.05）。

改进外科手消毒的相关设施。 移动可控式视频监控， 增强医护人员自觉遵守各项操作规范[9]。视频监测替代现场监测的人力不足、时 慎独精神具有积极作用。我院手术室补全洗手池附近视频监控， 将外科手消毒操作流程图中“指尖浸泡在手消毒液中≥ 视频转成二维码打印图中，发布科室并张贴洗手池醒目位置，方便随时查 测的结果均 ⩽ 5cfu/cm ，高于改进前 （P⟨0.05） 。

外科手消毒是预防手术部位感染（SSI）体系中重要环节。PDCA 循环管理运用质量管理工具，通过团队协作和沟通，建立起标准化制度、手消毒流程，有助于持续提升外科手消毒的质量，有时结果有波动，并不一定都能达到预期，需要持续多次循环才能解决问题。有研究显示[11] 可通过改善文化氛围提高外科手消毒质量。增强手术者的无菌观念、消毒意识提高外科手消毒规范行为、内科外科化的发展，同质化的管理需求，也将为未来提出改进的方向和目标。

参考文献：

[1]WorldHealthOrganization.WHOPatientSafety.WHOguidelineson hand hygienein health care [EB/ OL].（2021-06- 10）[2023-09-15].https：//apps.Whoi.nt/iris/handle/10665/ 44102.

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[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会．医务人员手卫生规范：WS ／ T313—2019[S]. 北京 ： 中国标准出版社，2020

[4] 洪都， 陆萍， 王春英， 等.PDCA 循环法提高护士使用Autar 深静脉血栓形成量表准确性得到效果研究 [J]. 中国实用护理杂志 ，2023，37（12） ：941-947.

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[7]Sayin S， Yı lmaz E， Baydur H. “Rate of glove perforation in open abdominal surgery andthe associated risk factors”，《Surg Infect （Larchmt）》， 2019， 20（4）： 286-291. DOI：10.1089/sur.2018.229

[8] 罗逸维 彭玉兰 ， 代珊珊 ， 视频播放与情景模拟在手术室院感知识培训中的成效分析 .[J]. 护理实践与研究 2017，14（19）：139-140

[9] 程玉超 ， 陈锦秀 . 移动可控式视频监控在新生儿科院感管理中的应用 .[J]. 当代护士 2020，27（36）：169-170

[10] 付强. 吴安华主编. 医院感染防控质量管理与控制实务[M]. 北京：人民卫生出版社，2019：259

[11] 韩睿红 . 手术人员外科手消毒知识及文化氛围的调查分析 .[J]. 基层医学论坛 2019 ，23 （6）： 845-846